Что делать в терапии, когда нет запроса, чувств и кажется, что «ничего не происходит»? В этой части я рассматриваю преконтакт с депрессивным клиентом как самостоятельное терапевтическое пространство и делюсь клинической логикой выбора интервенций, работой с виной и границами активности терапевта.
Часть 4. Работа в преконтакте с депрессивным клиентом: выбор интервенций и границы активности.
В предыдущих частях проекта я подробно останавливался на том, почему работа с депрессивно организованными клиентами часто застревает на ранних этапах терапии. Нарушенная функция Id, хроническая фрустрация, самоотрицание и вина формируют устойчивый способ организации контакта, в котором затруднены как формирование запроса, так и обращение к чувствам.
Преконтакт как основное пространство терапии.
Со временем я перестал рассматривать преконтакт с депрессивным клиентом как этап, который нужно как можно быстрее «пройти». В моей практике он всё чаще проявляется как устойчивая форма контакта, в которой клиент способен находиться длительное время без оформления фигуры. Клинически это выражается в том, что клиент приходит без запроса, рассказывает о событиях своей жизни, не выделяя главного, повторяется, избегает прямого обращения к переживаниям и желаниям. Хочу подчеркнуть: это не отсутствие контакта. Напротив, это максимально возможный контакт для клиента в данный момент.
Теоретически такая организация опыта понятна, если учитывать, что в ранних отношениях выражение потребности не приводило к отклику, а ожидание и сдерживание становились более надёжной стратегией. Отсюда следует важный клинический вывод: в преконтакте терапевтическая задача состоит не в ускорении процесса, а в поддержании устойчивого и не фрустрирующего контакта.
Вина как структурный элемент преконтакта.
Одним из наиболее частых феноменов, с которыми я сталкиваюсь в преконтакте депрессивного клиента, является вина. При этом она переживается не столько как аффект, сколько как устойчивое представление о себе. Клиент может почти не говорить о чувствах, но регулярно использовать формулировки: «я плохой», «со мной что-то не так», «я опять всё испортил». Эти высказывания часто звучат спокойно, без выраженного эмоционального напряжения, как самоочевидные факты.
Пример из практики
В одной из сессий клиент несколько раз подряд называл себя плохим человеком, связывая это с различными ситуациями своей жизни. Раньше в подобных местах я пытался работать с чувством вины напрямую: спрашивал, что он чувствует, откуда это ощущение, кому оно адресовано. Такой подход, как правило, приводил к усилению стыда и закрытости.
В этот раз я сознательно выбрал другую стратегию и остался в той зоне, где у клиента уже была опора — в его представлениях о себе. Вместо работы с чувствами напрямую я предложил посмотреть не на само переживание, а на то, что с ним происходит дальше. Мы начали смотреть, как любое внутреннее напряжение у него почти сразу превращается в обвинение себя. Не на то, что он чувствует, а на то, как он с собой обходится, когда это чувство появляется. Постепенно стала проявляться знакомая для него цепочка: сначала возникает смутный дискомфорт или напряжение, затем — привычный вывод о собственной «плохости», после чего он отступает от контакта и старается больше ничего не чувствовать. В ходе этой работы стало заметно, что вина у него появляется раньше любых поступков и не нуждается в реальных поводах. Она присутствует как фоновое состояние и выполняет важную функцию: удерживает злость и желание внутри, не позволяя им быть направленными наружу. Таким образом вина становится способом сохранить отношения и снизить риск конфликта или отвержения — ценой отказа от собственных импульсов.
С теоретической точки зрения это стало для меня ещё одним подтверждением того, что в преконтакте работа с виной может вестись не только через Id, но и через структуры персонелити — через более рациональную и устойчивую часть Self.
Регуляция активности терапевта в работе.
Работа в преконтакте требует от терапевта внимательного отношения к уровню собственной активности. В таких сессиях легко возникает соблазн усилить интервенции — прояснять, фокусировать, возвращать клиента к чувствам или формированию запроса. При депрессивной организации преждевременная активизация терапии может усиливать самообвинение клиента и воспроизводить для него опыт несоответствия ожиданиям другого. По мере накопления клинического опыта я стал замечать закономерность: чем больше я активизирую процесс из собственного напряжения — через вопросы, фокусирование или попытки «оживить» работу, — тем сильнее клиент уходит в пассивность и самоотрицание. Поэтому перед интервенцией я всё чаще задаю себе вопрос, усиливает ли она контакт или создаёт для клиента дополнительное давление. И если вижу, что моя активность продиктована скорее тревогой, чем клинической необходимостью, предпочитаю оставаться в текущем способе контакта.
Первые признаки движения.
Клинически важно, что изменения в преконтакте депрессивного клиента редко начинаются с осознавания чувств. Чаще первые сдвиги проявляются через сомнение в терапии, недовольство сеттингом, раздражение на терапевта, пропуски или опоздания. Раньше я воспринимал такие изменения как признаки сопротивления или ослабления альянса. Теперь же всё чаще вижу в них начало движения — первые проявления агрессии и усиление Ego-функции, возможные только после периода устойчивого и принимающего контакта.
Итоговые ориентиры работы в преконтакте
Опираясь на накопленный опыт, я всё чаще придерживаюсь следующих ориентиров:
отсутствие запроса не является показателем отсутствия работы;
ранний фокус на Id может усиливать самоотрицание;
вина в преконтакте чаще требует работы с персонелити, а не с аффектом;
регуляция активности терапевта является частью терапевтического процесса;
устойчивый контакт предшествует любым изменениям.
Эта позиция сложилась для меня не только из теоретических представлений, но прежде всего из повторяющихся клинических ситуаций, в которых прежние интервенции оказывались неэффективными или разрушительными для контакта.