Клиент с СДВГ и Rejection Sensitive Dysphoria (RSD): Практическое руководство для психолога

Клиент с СДВГ и "взрыв" от одного взгляда: работаем с Rejection Sensitive Dysphoria (RSD)

В своей практике я видела всякое. Клиентов, которые годами ходят по кругу «тревожность-депрессия», меняют терапевтов, пьют горстями таблетки, но им не становится лучше, к стати, можете попробовать нетрадиционное лечение СДВГ и аутизма. И часто в основе этого лежит то, что и они, и мои молодые коллеги упускают из виду.

Сегодня мы поговорим о таком «звере», как дисфория чувствительности к отвержению, или, как модно сейчас говорить, RSD. Термин не официальный, в справочниках его нет, но в работе с определенной категорией клиентов он оказывается до смешного точным и полезным.

Особенно, когда на пороге вашего кабинета появляется очередной клиент с СДВГ, измученный жизнью и собственной реактивностью. Он не понимает, почему обычная просьба начальника вызывает у него панику, а молчание партнера в мессенджере ощущается как конец света.

В этой статье мы разберем:

1. Что такое RSD и почему его нет в DSM-5.
2. Как это связано с СДВГ на системном уровне.
3. Как отличить RSD от других состояний.
4. И главное — что с этим делать на практике. Без воды, только работающие инструменты.

Откуда взялся этот новомодный RSD и почему его нет в МКБ?

Давайте сразу к делу. Понятие Rejection Sensitive Dysphoria (RSD) ввел в обиход американский психиатр Уильям Додсон. Он много лет работал со взрослыми с СДВГ и заметил одну общую, крайне болезненную черту.

RSD — это не просто страх отвержения. Это экстремальная эмоциональная боль, почти физическая, в ответ на реальное или, что чаще, воображаемое неприятие, критику или неудачу. Человек с RSD не просто расстраивается. Его буквально накрывает волной стыда, унижения и отчаяния.

Почему же этого диагноза нет в официальных классификаторах вроде DSM-5 или МКБ-10? Причин несколько, и они вполне логичны.

• Недостаток исследований.Чтобы попасть в «большую книгу диагнозов», состояние должно быть всесторонне изучено, описано, валидизировано на больших выборках. С RSD этого пока не произошло. Это, по сути, клинический конструкт, полезная рабочая модель.
• Симптоматическое пересечение.Проявления RSD сильно пересекаются с симптомами пограничного расстройства личности (ПРЛ), социальной тревожности, атипичной депрессии. И доказать, что это отдельное, самостоятельное явление, а не часть чего-то другого, — задача не из легких.
• Сложность измерения.Как измерить «интенсивность эмоциональной боли»? Это субъективно. Нет четкого биомаркера или стандартизированного теста, который бы сказал: «Вот, это оно, RSD на 8 из 10».

И вот тут многие мои коллеги говорят: «Раз диагноза нет, то и проблемы нет». Какая наивность. То, что у явления нет официального ярлыка, не значит, что оно не отравляет жизнь нашим клиентам. Для меня, как для практика, RSD — это не диагноз, а чрезвычайно полезная «линза», через которую можно посмотреть на клиента с СДВГ и, наконец, понять корень его страданий.

Знакомьтесь, Елена, 35 лет. Или анатомия одного кейса

Чтобы не быть голословной, я расскажу вам про Елену. Она пришла ко мне с классическим букетом: «панические атаки, кажется, у меня депрессия, я ничего не успеваю, ненавижу свою работу». До меня у нее было два терапевта, которые добросовестно работали с ее тревогой и самооценкой. Результат — почти нулевой.

Елена — успешный маркетолог в крупной компании. Умная, креативная, но, по ее словам, «совершенно сломанная».

Вот пара зарисовок из ее жизни, которые она рассказала на первых сессиях:

1. Ситуация «Письмо от босса».Начальник присылает ей письмо с темой «Срочно зайди». Всё. Внутри письма пусто. У обычного человека это вызовет легкое любопытство или раздражение. У Елены — мгновенная катастрофа в голове. «Я уволена. Я провалила проект. Он узнал, что я вчера ушла на 15 минут раньше. Сейчас будет скандал. Ужас». Сердце колотится, в ушах шумит. Она полчаса собирается с духом, чтобы дойти до его кабинета, прокручивая в голове худшие сценарии. В реальности начальник просто хотел спросить, какой кофе заказать для встречи с клиентами.
2. Ситуация «Подруга не отвечает».Елена пишет подруге: «Привет! Как насчет кофе в субботу?». Подруга прочитала сообщение, но не отвечает уже час. Первая мысль Елены: «Я ее чем-то обидела. Я написала что-то не то. Она больше не хочет со мной общаться. Наверное, я слишком навязчивая». Начинается самобичевание, которое может испортить ей весь вечер.

Когда я начала расспрашивать ее о детстве, учебе, предыдущих работах, всплыла типичная картина для недиагностированного СДВГ. Вечно теряла вещи, опаздывала, делала глупые ошибки в контрольных по невнимательности, хотя знала материал. Ее часто ругали: «Такая способная, но такая ленивая!», «Просто соберись!».

Вся ее жизнь — это история маленьких, но постоянных «фейлов» и критики. И мозг научился ждать подвоха отовсюду. Он стал гиперчувствительным к любым намекам на неодобрение.

Полезная мысль

RSD — это не каприз и не избалованность. Это шрам, который оставляет на психике многолетний опыт несоответствия ожиданиям окружающих, усугубленный особенностями работы нервной системы при СДВГ.

После нескольких сессий и прохождения тестов мы подтвердили диагноз СДВГ. И когда я впервые рассказала ей про концепцию RSD, у нее на глазах выступили слезы. Она сказала: «Так вот как это называется! Я всю жизнь думала, что я просто сумасшедшая или бракованная». Одно только название, легализация ее чувств, уже дало мощный терапевтический эффект.

Системный взгляд: почему именно клиент с СДВГ?

RSD — не эксклюзив СДВГ, но встречается при нем так часто, что их можно считать «сладкой парочкой». Давайте посмотрим на это системно. Дело не в одном факторе, а в их совокупности.

1. Эмоциональная дизрегуляция — ядро СДВГ.Мы привыкли думать, что СДВГ — это про невнимательность и гиперактивность. Но это верхушка айсберга. В основе лежит дефицит исполнительных функций, и одна из важнейших — способность регулировать эмоции. Мозг человека с СДВГ — это как автомобиль, у которого педаль газа очень чувствительная, а тормоза работают с запозданием. Любая эмоция, и позитивная, и негативная, переживается гораздо интенсивнее. Восторг — до эйфории. А обида, стыд, страх — до той самой дисфории.
2. Дефицит рабочей памяти.Еще одна «прелесть» СДВГ. Рабочая память — это наш внутренний «блокнот», где мы держим информацию, пока с ней работаем. У людей с СДВГ он очень маленький и ненадёжный. Как это связано с RSD?

• Неверная интерпретация.Человек может забыть контекст разговора и выдернуть из него только последнюю, самую тревожную фразу.
• Трудности с удержанием позитива.Он может получить 9 позитивных отзывов и 1 критический. Рабочая память «выбрасывает» позитив и зацикливается на негативе, раздувая его до вселенских масштабов.
• Искаженное восприятие времени.Люди с СДВГ живут в «сейчас» и «не сейчас». Будущее для них — туман. Поэтому, когда их накрывает боль от отвержения, им кажется, что это состояние будет длиться вечно. У них нет внутреннего ощущения «это пройдет». Боль в настоящем моменте ощущается как абсолютная и бесконечная.
• Накопленный опыт неудач.Как я уже говорила на примере Елены, к взрослому возрасту клиент с СДВГподходит с огромным багажом критики, насмешек и неудач. Школа, институт, работа, отношения — везде он так или иначе «не дотягивал». Его самооценка и так на нуле. Он внутренне готов к тому, что его снова отвергнут, раскритикуют, уволят. Он ждет этого. И его мозг, как локатор, ищет подтверждения этой установке в окружающей среде.

Вопрос-ответ

Вопрос: Может ли RSD быть без СДВГ?

Ответ: Да, конечно. Похожие состояния могут быть у людей с высоким уровнем нейротизма, при расстройствах аутистического спектра, при социальной тревожности. Но именно при СДВГ сочетание интенсивности реакции (дизрегуляция) и постоянной готовности к ней (опыт неудач) создает тот самый токсичный коктейль, который описал Додсон.

Вопрос: RSD — это врожденное или приобретенное?

Ответ: Это комбинация. Предрасположенность к эмоциональной дизрегуляции, лежащая в основе СДВГ, — врожденная, нейробиологическая. А вот содержание и триггеры этой чувствительности — «что именно меня ранит» — формируются в течение жизни под влиянием окружения и опыта.

Практический инструментарий: как это диагностировать и что с этим делать

Хватит теории. Предположим, у вас в кресле сидит клиент с СДВГ (или вы его у него подозреваете) и описывает реакции, похожие на RSD. Что делать?

Шаг 1: Диагностика в полевых условиях

Моя задача — не поставить диагноз RSD, а понять, есть ли эта проблема в жизни клиента. Я задаю прямые и косвенные вопросы.

Чек-лист вопросов для выявления RSD:

1. Вы когда-нибудь чувствовали, что вас физически ранит критика или неодобрение со стороны значимых для вас людей?
2. Бывает ли, что вы часами или днями прокручиваете в голове ситуацию, где, как вам кажется, вы потерпели неудачу или были отвергнуты?
3. Часто ли вы предполагаете худшее, если кто-то (начальник, партнер, друг) ведет себя нейтрально или неоднозначно?
4. Случается ли, что вы внезапно «взрываетесь» гневом в ответ на то, что другие считают мелочью или безобидным замечанием?
5. Избегаете ли вы ситуаций, где вас могут оценивать или критиковать (например, не просите повышения, не показываете свои работы)?
6. Считаете ли вы себя «человеком-угодником», который старается всем понравиться, чтобы избежать неодобрения?
7. Бывало ли, что вы внезапно прекращали отношения или увольнялись с работы после одного, казалось бы, незначительного инцидента?

Если на большинство вопросов клиент отвечает «да», это серьезный повод копать в сторону RSD.

Шаг 2: Психоэдукация — называем зверя по имени

Как и в случае с Еленой, первый и важнейший шаг — объяснить клиенту, что с ним происходит.

1. Расскажите про концепцию RSD простыми словами.
2. Объясните связь с СДВГ: «Ваш мозг так устроен, что эмоции переживаются ярче, а тормоза срабатывают позже. Это не ваша вина».
3. Нормализуйте его опыт: «Многие люди с СДВГ испытывают то же самое. Вы не один».

Это снимает огромный пласт стыда и самообвинений. Клиент перестает считать себя «бракованным» и начинает видеть в этом понятную, хоть и сложную, особенность своей нервной системы.

Шаг 3: Работа с триггерами и реакциями (адаптированная КПТ)

Классическая КПТ «в лоб» здесь работает плохо. Нельзя сказать клиенту с RSD: «Ваша мысль иррациональна». В момент боли для него все более чем рационально. Подход должен быть мягче.

Пошаговая инструкция для клиента (учим его этому в кабинете):

1. СТОП. Заметить момент.Как только вы почувствовали знакомую волну боли/стыда/гнева, скажите себе мысленно: «СТОП. Кажется, это оно. Мой RSD включился». Это первый шаг к тому, чтобы отделиться от реакции, а не утонуть в ней.
2. ДЫШИ. Вернуть тело.Сделайте 3-5 медленных, глубоких вдоха и выдоха. Сосредоточьтесь на физических ощущениях. Это переключает мозг из режима «паника-паника» в более спокойное состояние. Задача — выиграть несколько секунд, чтобы не среагировать импульсивно.
3. АНАЛИЗИРУЙ. Что произошло?Задайте себе вопросы:Что именно стало триггером?
   (Конкретное слово, взгляд, отсутствие ответа).
4. Какова моя первая, автоматическая интерпретация?(«Меня уволят», «Он меня ненавидит»).
5. Есть ли хотя бы ДВА других, альтернативных объяснения этому событию?(Начальник занят, у подруги сел телефон, он просто устал). Пусть они будут даже дурацкими, главное — найти альтернативы.
6. ДЕЙСТВУЙ. Выбрать реакцию.Вместо того чтобы писать гневное сообщение или прятаться под одеялом, выберите осознанное действие. Например:Отложить реакцию:
   «Я отвечу на это письмо через час, когда успокоюсь».
7. Прояснить ситуацию (если уместно):«Я правильно понимаю, что...?» (очень осторожно, без наезда).
8. Переключить внимание:Пойти на прогулку, послушать музыку, сделать что-то руками.

Это не сработает с первого раза. И не со второго. Это навык, который требует месяцев тренировки. Наша задача как терапевтов — поддерживать клиента на этом пути.

Обратите внимание

Не пытайтесь спорить с эмоцией клиента. Бесполезно говорить: «Да не мог он такого подумать!». Эмоция уже есть, она реальна. Работайте не с самой эмоцией, а с ее ИНТЕРПРЕТАЦИЕЙ и последствиями. Признайте боль: «Я вижу, как вам больно и обидно. Это очень тяжелое чувство. Давайте вместе посмотрим, что его вызвало».

Шаг 4: Медикаментозная поддержка (наша зона ответственности — знать)

Мы, психологи, не назначаем лекарства. Но мы обязаны знать, какие есть варианты, чтобы грамотно работать в паре с психиатром. Доктор Додсон эмпирическим путем выяснил, что стандартные антидепрессанты (СИОЗС) часто неэффективны при RSD.

Иногда хороший эффект дают:

• Стимуляторы(в России с этим сложно, но знать надо), которые в целом улучшают работу префронтальной коры и повышают контроль над эмоциями.
• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), но они требуют строгой диеты и используются редко.
• Гуанфацин и Клонидин.Это препараты, изначально созданные для снижения давления, которые влияют на норадреналиновую систему и, как оказалось, могут значительно снижать эмоциональную реактивность при СДВГ. В России они доступны. Это ценная информация для обсуждения с лечащим врачом клиента.

Елена: До и После

Вернемся к моей клиентке. Наша работа длилась около года. Что изменилось?

• «До»:Елена в панике бежит к начальнику, уверенная в увольнении.
• «После»:Елена получает то же письмо. Первая мысль — паника. Но она говорит себе: «СТОП. Это мой RSD». Делает несколько вдохов. Думает: «Альтернатива 1: он хочет обсудить новый проект. Альтернатива 2: он просит помочь с презентацией». Она спокойно идет в кабинет. Тревога есть, но она не всепоглощающая.
• «До»:Елена удаляет номер подруги и решает больше никогда ей не писать.
• «После»:Елена видит, что подруга не отвечает. Чувствует укол обиды. Говорит себе: «Так, это оно. Может, она просто занята». Идет пить чай. Через два часа подруга отвечает: «Прости, была на совещании! Конечно, давай в субботу!». Елена чувствует облегчение, а не стыд за свою предыдущую «паранойю».

Елена не перестала быть чувствительной. RSD не «вылечился». Но у нее появился «пульт управления» своими реакциями. Боль от укола все еще есть, но она больше не падает на пол, корчась от этой боли. Она может сказать: «Ой, укололась», обработать ранку и идти дальше. И для человека, который всю жизнь считал себя «сломанным», это равносильно обретению сверхспособности.

Частые ошибки в работе с RSD

1. Игнорировать СДВГ.Пытаться лечить RSD как обычную тревогу, не работая с первопричиной — дизрегуляцией и дефицитом исполнительных функций. Это как вычерпывать воду из лодки, не заделав пробоину.
2. Обесценивать боль клиента.Фразы вроде «не бери в голову», «ты преувеличиваешь» — это прямой путь к разрыву терапевтического альянса.
3. Форсировать «экспозицию».Нельзя просто бросить клиента в пугающую ситуацию. Сначала нужно дать ему инструменты для саморегуляции.
4. Забывать про фармакологию.Думать, что все можно решить только разговорами. Иногда без помощи грамотного психиатра мы будем топтаться на месте.

В заключение хочу сказать. Мир психологии постоянно меняется. Появляются новые концепции, термины, подходы. Можно сколько угодно морщить нос и говорить, что «в наше время такого не было», а можно брать новые инструменты, проверять их на практике и, если они работают, использовать во благо клиентов.

Концепция RSD — именно такой инструмент. Это не панацея. Это не официальный диагноз. Но это мощная, работающая модель, которая позволяет нам, практикам, лучше понять страдания наших клиентов с СДВГ и, наконец, дать им то, чего они были лишены всю жизнь — понимание себя и шанс на более спокойную жизнь. И ради этого стоит изучить даже самый «новомодный» термин.

Другие материалы, которые будут полезны в вашей практике на моём сайте https://marinaovechkina.ru

---

Фокус, планирование, эмоции — всё это тренируется. Тренинг навыков для взрослых с СДВГ: практика вместо лекций. Присоединяйтесь: https://exoskeleton-brain-system.lovable.app/