Часть II. Понятие личностного расстройства и проблема нормы

Часть II. Понятие личностного расстройства и проблема нормы 

Часть I

Глава 4. Спектр расстройств: от легких форм к тяжелым

Теперь, вооружившись теоретическими моделями, мы можем описать континуум личностной патологии.

4.1. Легкий уровень (невротическая организация личности)

На этом полюсе спектра находятся люди с интегрированной идентичностью. У них есть устойчивое чувство собственного Я, они могут выдерживать сложность и противоречия. Основные конфликты разворачиваются вокруг влечений и чувств (например, между зависимостью и автономией, любовью и ненавистью), но эти конфликты осознаются как свои собственные.

• Защиты: вытеснение, рационализация, интеллектуализация.
• Отношения: глубокие, стабильные, хотя и могут быть конфликтными. Партнер воспринимается как отдельная целостная личность.
• Клинические проявления: фобии, конверсионные расстройства, легкие обсессивно-компульсивные ритуалы. Эти люди могут страдать от тревоги или депрессии, но их личность в целом «держит удар». Это уровень так называемого невротического характера.
• Пример. Человек с чертами педантичности (обсессивными чертами), который настолько сосредоточен на порядке и правилах, что может испытывать трудности со спонтанностью и отдыхом. Он сам страдает от этого, понимает, что это «его особенность», но не может легко измениться. Его трудоголизм - это способ справиться с глубинным страхом ошибки и критики.

4.2. Пограничный уровень (средняя и тяжелая степень)

Это ядро расстройств личности в клиническом смысле. Здесь будет наблюдаться диффузная идентичность и доминирование примитивных защит (расщепление, проективная идентификация, идеализация/обесценивание, всемогущий контроль).

• Средняя степень тяжести (Пограничное расстройство личности - ПРЛ, истерическое, зависимое):Ядро патологии:нестабильность. Нестабильность образа себя, эмоций, отношений. Человек мечется между идеализацией и обесцениванием. Главный страх - быть покинутым. Огромная эмоциональная боль часто ведет к самоповреждающему поведению как способу справиться с невыносимым напряжением или почувствовать себя реальным.
• Механизм: классический провал ментализации. В момент стресса человек перестает «думать о чувствах» и начинает «действовать чувствами». Нет психического пространства для размышления, есть только импульс.
• Пример (из практики О. Кернберга): Нестабильная пациентка, с историей зависимостей, суицидальными попытками, она бессознательно «раскалывает» персонал клиники, заставляя одних врачей идеализировать ее и обесценивать других. Ее внутренний мир, полный расщепленных на «хорошие» и «плохие» репрезентации, проецируется вовне, организуя реальность по законам ее патологии.
• Тяжелая степень (Нарциссическое расстройство личности - НРЛ):Ядро патологии:патологическая структура собственного Я. Согласно О. Кернбергу, при злокачественном нарциссизме, грандиозное Я - это не просто защита, а патологическое образование, сплав реального Я, идеального Я и идеального объекта. Человек не нуждается в других для подтверждения своей ценности, потому что он сам себя «вобрал» в эту грандиозную структуру.

4.2.1. Две грани нарциссизма: грандиозность и уязвимость

Важно понимать, что нарциссическое расстройство личности не исчерпывается образом самовлюбленного, высокомерного и успешного человека. Современная клиническая психология и психиатрия выделяют два основных типа или, точнее, два полюса проявления нарциссической патологии: грандиозный (или открытый) и уязвимый (или скрытый, гиперчувствительный). Как отмечается в исследованиях, у одного и того же человека могут наблюдаться колебания между этими состояниями, однако у многих пациентов доминирует один из полюсов.

В предыдущем разделе мы описали классический грандиозный тип с его патологической структурой собственного Я. Теперь обратимся к феноменологии уязвимого нарциссизма, который изучен значительно меньше, но, по данным последних лет, «в большей мере вредит психическому здоровью, чем грандиозный нарциссизм».

4.2.2. Феноменология уязвимого нарциссизма: стыд вместо триумфа

Внешне человек с уязвимым нарциссизмом может производить впечатление застенчивого, тревожного, социально отгороженного или даже депрессивного. Вместо открытой демонстрации превосходства, мы видим человека, который:

• Обладает низкой самооценкой, которая, однако, сочетается с глубинным, часто неосознаваемым чувством собственной уникальности и исключительности.
• Крайне чувствителен к критике, оценкам и суждениям окружающих. Эта гиперчувствительность носит характер «сенсорной перегруженности» в социальных ситуациях, что роднит данный тип личности с конструктом «высокочувствительной личности».
• Испытывает хроническое чувство стыда и унижения, которое возникает при малейшем намеке на неудачу или неодобрение. В то время как грандиозный нарциссический индивид реагирует на провал яростью и обесцениванием критика, уязвимая нарциссическая личность склонна к самообвинению, уходу в себя и переживанию своей никчемности. На замечания или неудачи человек с уязвимым нарциссизмом может замыкаться в себе, надев маску показной скромности – но и то, и другое служит для сокрытия уязвимого Я и поддержания чувства превосходства.
• Склонен к социальной изоляции и избеганию, так как любое взаимодействие несет в себе риск нарциссической травмы. Он прячет свое истинное Я от мира, боясь, что оно будет раскритиковано и отвергнуто.

4.2.3. Психологическая структура и защиты при уязвимом нарциссизме

С точки зрения теории объектных отношений, в основе уязвимого нарциссизма также лежит патологическая структура, но организованная несколько иначе, чем классическое грандиозное Я по О. Кернбергу. Здесь грандиозность не интегрирована в устойчивую структуру, а существует в виде вытесненных или диссоциированных грандиозных фантазий, которые служат компенсацией для болезненно хрупкого, ощущаемого как дефектное, собственного Я. Эта внутренняя динамика описывается через два основных фактора, выявляемых, например:

• Собственное Я, скрываемое от других: нежелание предъявлять себя миру, страх, что окружающие увидят его несовершенство и отвергнут.
• Грандиозные фантазии: погруженность в фантазии о невероятном успехе, признании и величии, которые компенсируют реальную или воображаемую неполноценность.

Защитные механизмы здесь также носят примитивный характер, но с акцентом на идеализацию (других, как потенциальных спасителей) и последующее быстрое обесценивание, а также на проекцию собственной агрессии и зависти. Как и при грандиозном нарциссизме, здесь действует механизм расщепления, но он проявляется не столько в отношениях, сколько в диссоциации между публичным «скромным» фасадом и тайным грандиозным внутренним миром. Исследования подтверждают, что уязвимый нарциссизм, наряду с эгоцентричностью, включает такой компонент, как чувствительность к суждениям других, фиксирующий тенденцию к легкой ранимости от замечаний других людей или неправильную их интерпретацию как враждебных.

4.2.4. Связь с пограничной организацией личности и терапия

С точки зрения структурного анализа О. Кернберга, уязвимый нарциссизм, как и грандиозный, относится к пограничному уровню организации личности. Это подтверждается данными эмпирических исследований, показывающих сильную положительную связь между выраженностью черт уязвимого нарциссизма и ключевыми показателями пограничной организации: диффузной, использованием примитивных защит и нарушением тестирования реальности.

Терапия уязвимых нарциссических личностей представляет собой особую сложность. Классическая ТФП, разработанная О. Кернбергом, Д. Даймонд и Ф. Йомансом, изначально фокусировалась на грандиозной защите. Однако в современной практике ТФП-Н (терапия, фокусированная на переносе при нарциссической патологии) учитывает и этот контингент. Работа с уязвимым пациентом требует от терапевта особой чуткости к его хрупкости и стыду. Задача терапии - не атаковать грандиозные фантазии в лоб (так как они являются единственной опорой для хрупкого Я), а постепенно, через анализ переноса (где терапевт может восприниматься как критикующий или, наоборот, идеализируемый родитель), помочь пациенту интегрировать расщепленные части себя, признать и принять свою «обычную» человеческую уязвимость, не нуждаясь в грандиозном прикрытии. Альтернативными подходами, показавшими свою эффективность, являются терапия, основанная на ментализации (MBT), и диалектическая поведенческая терапия (ДБТ), которые помогают пациентам регулировать аффекты и лучше понимать собственные психические состояния и состояния других людей.

4.3. Психотический уровень (тяжелейшая степень)

На этом полюсе нарушается тестирование реальности. Это шизофрения, шизоаффективные расстройства, тяжелые формы паранойи в фазе обострения. Человек не просто использует примитивные защиты, он живет в мире, созданном этими защитами. Интроекты (внутренние объекты) переживаются как реальные внешние голоса или сущности (галлюцинации), а страх преследователя становится бредом.

Здесь границы собственного Я размыты. Человек не может отделить то, что происходит внутри него, от того, что происходит снаружи. Терапия на этом уровне направлена в первую очередь на стабилизацию, восстановление базовых границ и тестирования реальности с помощью психофармакологии и поддерживающей психотерапии.

Глава 5. Современные подходы к терапии

Понимание спектра расстройств диктует и выбор терапевтической стратегии.

5.1. Терапия, фокусированная на переносе (ТФП) (О. Кернберг, Д. Даймонд, Ф. Йоманс)

ТФП разработана специально для пограничной организации личности. Основная идея заключается в том, что расщепленные внутренние объектные отношения неизбежно проявятся в отношениях с терапевтом - в переносе. Терапевт не просто интерпретирует содержание, а фокусируется на «здесь-и-сейчас» разворачивающихся диадах «Я-объект».

• Стратегия ТФП:
  Диагностика доминирующих объектных отношений в переносе (например, пациент чувствует себя жертвой (Я-репрезентация), а терапевта воспринимает как садистического преследователя (объект-репрезентация), аффект - страх).
• Прояснение и конфронтация этих ролей.
• Интерпретация, связывающая расщепленные части: «Вы сейчас видите меня как жестокого критика. При этом вы совершенно не замечаете, что минуту назад сами ожидали от меня, что я единственный, кто сможет вас спасти. Возможно, внутри вас есть эти два образа - Спасителя и Преследователя - и вам очень трудно их соединить».
• Цель ТФП - постепенная интеграция этих расщепленных репрезентаций, что ведет к укреплению собственного Я и стабилизации отношений.

5.2. Терапия, основанная на ментализации (MBT) (П. Фонаги, Э. Бейтман)

MBT менее конфронтационна, чем ТФП. Ее цель - вернуть способность ментализировать, которая была утрачена в аффекте. Терапевт занимает позицию «незнания», искреннего любопытства к состоянию пациента. Вместо интерпретации бессознательного, он помогает пациенту остановиться и исследовать, что именно произошло в его голове: «Что случилось с нами только что? Что вы почувствовали, когда я сказал эту фразу? А что, по-вашему, чувствовал я?».

Терапевт «держит в уме» сознание пациента, отзеркаливая его чувства в безопасной, «переработанной» форме, тем самым помогая ему заново построить способность к рефлексии, нарушенную в ранних отношениях привязанности.

5.3. Общие принципы и роль фармакотерапии

При легких расстройствах (невротический уровень) возможна классическая психоаналитическая терапия или глубинная психотерапия, направленная на разрешение внутрипсихического конфликта.

При тяжелых расстройствах (пограничный и психотический уровни) необходим интегрированный подход. Психофармакотерапия (антидепрессанты, нормотимики, антипсихотики) создает базу, снижая остроту аффекта и импульсивность, чтобы психотерапия стала возможна. Терапия становится долгосрочной, структурированной и требует от терапевта высокой квалификации, особенно в работе с собственным контрпереносом - теми чувствами, которые пациент через проективную идентификацию вызывает в терапевте.

Заключение

Личностные расстройства представляют собой спектр состояний, отражающих глубокие нарушения в структуре собственного Я, его границах, его внутренней согласованности и способности к диалогу - как с Другим, так и с самим собой. От легкой «странности» до тяжелого хаоса - это путь распада высших психических функций, когда интерпсихические связи, некогда не состоявшиеся или разрушенные, не могут быть использованы для саморегуляции и понимания мира.

Культурно-историческая школа Л.С. Выготского, дополненная открытиями клинической психологии Б.В. Зейгарник и нейропсихологии А.Р. Лурия, дает нам понимание механизма - как социальное становится психическим и как оно распадается. Теория объектных отношений и современные исследования ментализации наполняют этот механизм конкретным содержанием - миром внутренних фигур, аффектов и защит.

Современная терапия, будь то ТФП, MBT или схема-терапия, направлена на одно - на реконструкцию этого распавшегося внутреннего мира. Цель лечения - не просто убрать симптом, а помочь человеку заново собрать себя. Помочь ему перейти от расщепления к интеграции, от проекции к рефлексии, от манипуляции к диалогу. Восстановить способность не только видеть другого, но и слышать свой собственный внутренний голос, возвращая собственное Я к его подлинной, сложной и живой полноте. Это долгий и трудный путь, но именно он является центральной задачей гуманистической клинической практики.

Список литературы

1. Выготский Л.С. История развития высших психических функций // Собр. соч. в 6 т. - Т. 3. - М.: Педагогика, 1983.
2. Даймонд Д., Йоманс Ф., Киф Дж.Р. Терапия, фокусированная на переносе, при патологическом нарциссизме и нарциссическом расстройстве личности (ТФП-Н) // Психодинамическая психиатрия. - 2021. - Т. 49, № 2. - С. 244-272.
3. Даймонд Д., Йоманс Ф.Е., Стерн Б.Л., Кернберг О.Ф. Психотерапия, фокусированная на переносе. Лечение патологического нарциссизма: клиническое руководство. - М.: Издательский проект Psy Event, 2022. - 432 с.
4. Зейгарник Б.В. Патопсихология. - М.: Издательство Московского университета, 1986. - 288 с.
5. Кернберг О.Ф. Агрессия при расстройствах личности и перверсиях / Пер. с англ. А.Ф. Ускова. - М.: Независимая фирма "Класс", 1998. - 368 с.
6. Кернберг О.Ф. Проективная идентификация, контрперенос и лечение в стационаре // Консультативная психология и психотерапия. - 1997. - Т. 5, № 3.
7. Кляйн М. К вопросу о психогенезе маниакально-депрессивных состояний / В сб.: Психоанализ в развитии. - Екатеринбург: Деловая книга, 2000.
8. Лурия А.Р. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. - М.: Медицина, 1977.
9. Саммерс Ф.Л. За пределами самости. Модель объектных отношений в психоаналитической терапии. - М.: Когито-Центр, 2007. - 287 с.
10. Соколова Е.Т. Нарушения ментализации в клинической и культурной парадигме Л.С. Выготского // Психологические исследования. - 2017. - Т. 10, № 56. - С. 1.

#расстройстваличности #нарциссизм #психология #психотерапия #Выготский #Кернберг #пограничноерасстройство #ментализация #ТФП #объектныеотношения #clinicalpsychology #personalitydisorders