Мания и гипомания при различных психических расстройствах

Мания и ее более легкая форма гипомания – это состояния патологически приподнятого или раздражительного настроения, сопровождающиеся повышенной активностью, энергией и другими характерными симптомами. Эти эпизоды относятся к расстройствам настроения и могут возникать при ряде психических заболеваний. Ниже мы разберем, при каких расстройствах встречаются мания и гипомания, чем они отличаются между собой, как переживаются изнутри, и почему в этих состояниях бесполезно пытаться урезонить человека.

Что такое мания и гипомания: отличия и общие черты

Мания – это эпизод резко повышенного (или резко раздражительного) настроения и активности, который длится как минимум неделю и приводит к выраженным нарушениям в жизни человека. Симптомы мании включают ненормально высокий уровень энергии, чрезмерную говорливость и быстрый темп речи, «скачку идей» (гонку мыслей), отвлекаемость, снижение потребности во сне, импульсивность, агрессивность или раздражительность, повышенное стремление к достижению целей и психомоторное возбуждение. Настроение при мании часто эйфоричное или экспансивное, с эпизодами резкой смены эмоций (лабильность настроения) и чувством собственной грандиозности (всемогущества). В тяжелых случаях мания может сопровождаться психотическими симптомами – бредовыми идеями или галлюцинациями. Эти симптомы мании обычно заметны окружающим и могут требовать неотложной медицинской помощи; если из-за них нужна госпитализация, эпизод считается манией независимо от продолжительности.

Гипомания по сути похожа на «мягкую» манию. Для нее характерны те же типы симптомов (повышенное настроение или раздражительность, энергичность, разговорчивость, ускоренное мышление, малая потребность во сне и пр.), но выражены они менее интенсивно. Гипомания длится около 4 дней (короче, чем мания) и не приводит к серьезным социальным или рабочим дисфункциям. В отличие от мании, при гипомании не бывает психоза и обычно не требуется госпитализация. Человек в гипомании часто ощущает прилив идей и сил, повышенную креативность, может продуктивно работать, хотя со стороны заметно, что его поведение изменилось. Однако гипоманиакальное состояние не достигает той степени тяжести, как при мании: оно не приводит к полной утрате контроля или способности функционировать.

Ключевые отличия мании и гипомании: длительность (мания ≥ 7 дней, гипомания ≥ 4 дней), степень нарушения жизни (мания существенно нарушает работу и отношения, гипомания – нет), наличие психотических симптомов (при мании возможны, при гипомании отсутствуют). Тем не менее, и мания, и гипомания - это патологические состояния аномально приподнятого настроения. Ниже рассмотрим, при каких заболеваниях они возникают, и как проявляются.

Биполярное аффективное расстройство (БАР)

Биполярное аффективное расстройство – это хроническое психическое заболевание, при котором у человека чередуются эпизоды повышенного настроения (мании или гипомании) и эпизоды депрессии, с периодами нормального состояния между ними. Ранее его называли «маниакально-депрессивный психоз». Различают несколько типов БАР: при биполярном I типе бывает хотя бы один полный маниакальный эпизод (часто с депрессиями), а при биполярном II типе наблюдаются гипомании и тяжелые депрессии, но без полных маний. Также существует циклотимия – хроническое колебание настроения с субклиническими гипоманиями и легкой депрессией.

Почему возникают мания и гипомания?

БАР – классическое расстройство настроения, в самой природе которого заложены перепады от патологически низкого настроения (депрессии) к патологически высокому (маниям). Основой считается биохимический дисбаланс в мозге: генетические и нейрофизиологические особенности приводят к тому, что регуляция нейромедиаторов (дофамин, норадреналин, серотонин и др.) нарушается, вызывая периодические «всплески» мозговой активности. В результате эпизоды мании/гипомании могут запускаться спонтанно или провоцироваться стрессом, нарушением сна, сезонными изменениями и даже приемом некоторых препаратов. Единственного маниакального эпизода достаточно для постановки диагноза БАР I типа, поскольку он свидетельствует о системном сбое регуляции настроения.

Как проявляется мания при БАР. Маникальный эпизод при биполярном расстройстве обычно развивается в течение часов или дней. Внутренне человек переживает волнение и прилив сил: появляется ощущение особой значимости и всемогущества, непоколебимой уверенности в своих способностях. Мысли бегут с необычайной скоростью – это т.н. «гонка мыслей», когда голова полна идей, но сосредоточиться на чем-то одном сложно. Человек чувствует, что он на вершине мира и полон грандиозных планов. Типичные симптомы мании (со слов больных и наблюдений близких):

Повышенное настроение и энергия: эйфория, ощущение, что “все возможно”, энтузиазм по любому поводу. Может сменяться вспышками раздражительности или гнева, если что-то идет не по плану.
Ускоренное мышление и речь: мысли мчатся, из-за чего речь становится очень быстрой, громкой, скачущей с темы на тему. Человек не успевает выразить все, что у него в голове, слова буквально не поспевают за мыслями. Это проявляется как давление речи и бессвязные ассоциации (так называемый «полёт идей»).
Сниженная потребность во сне: во время мании людям хватает 2–3 часов сна в сутки или они вовсе не спят по несколько ночей, но при этом не чувствуют усталости. Напротив, бодрость сохраняется аномально долго.
Грандиозные идеи и самоуверенность: человек переоценивает свои возможности и значение. Могут возникать бред величия – убежденность в особой миссии, гениальности, богатстве или всемогуществе (например, верит, что обладает особыми талантами или связями).
Импульсивность и рискованное поведение: в мании пропадает “тормоз”. Люди совершают нехарактерные поступки – безрассудные траты денег (например, спускают все сбережения за день), азартные игры, беспорядочные половые связи, внезапные инвестиции или авантюры без расчета последствий. Критическое мышление снижено, поэтому риск травм, конфликтов с законом и другими людьми возрастает.
Повышенная активность и отвлекаемость: человек берется сразу за множество дел, но редко доводит до конца. Он суетлив, много двигается, не может усидеть на месте (психомоторное возбуждение). Одновременно внимание рассеянно – любой внешний стимул уводит мысли в сторону (отвлекаемость).
Отсутствие инсайта: пожалуй, центральный признак. Инсайт – это осознание у человека, что с ним происходит нечто ненормальное. При мании инсайт практически отсутствует. Больной искренне не считает себя больным – напротив, ему кажется, что он наконец в отличной форме. Поэтому он не понимает предостережений близких.

В тяжелой мании возможны и психотические симптомы. Маниакальный бред часто имеет грандиозный или параноидный характер: человек может верить, что он избран особой силой, что за ним следят спецслужбы или враги, что он владеет секретной информацией и т.п.. Могут добавляться галлюцинации – голоса, видения, обычно согласующиеся с бредовыми идеями (например, “слышу голоса богов, подтверждающих мою миссию”). Важно отметить: вне маниакального эпизода эти психотические явления исчезают, то есть привязаны именно к фазе болезни.

Почему бесполезно спорить или увещевать при мании?

Попытки рационально убедить человека в маниакальном эпизоде обычно не дают результата. С физиологической и когнитивной точки зрения, у маниака нарушена способность критически оценивать свое состояние – это проявление дефицита инсайта. Исследования показывают, что у людей в состоянии мании значительно снижено осознание болезни, в отличие, например, от депрессивных пациентов. Практически все маниаки считают себя здоровыми или особенными, и не воспринимают доводы окружающих. Более того, нейрофизиологические данные свидетельствуют, что при мании страдают лобные отделы мозга и исполнительные функции, отвечающие за контроль поведения. Гиперактивность эмоциональных центров (например, миндалины мозга) в сочетании с подавлением «центров контроля» приводит к тому, что рациональные аргументы «не доходят» до человека. Он действует на основании своих маниакальных убеждений и импульсов, которые переживаются как абсолютно реальные и логичные. Например, если больной уверен, что владеет гениальным бизнес-планом или является пророком, никакие логические возражения друзей не переубедят его – в мании мозг фактически не способен адекватно обработать противоречащую информацию. Клинически установлено, что во время острой мании практически невозможен конструктивный диалог: пациенты не реагируют на попытки вразумить их или опровергнуть бред. Таким образом, ссоры, увещевания или попытки “образумить” человека в мании бесполезны – лучше сосредоточиться на обеспечении безопасности и как можно скорее привлечь профессиональную помощь.

Шизоаффективное расстройство

Шизоаффективное расстройство – это психическое заболевание, сочетающее симптомы шизофрении (психоз) и расстройства настроения. Проще говоря, у человека со шизоаффективным расстройством присутствуют психотические симптомы – бред, галлюцинации, дезорганизованное мышление – и периодически возникают выраженные аффективные эпизоды – депрессии или мании (либо гипомании). Различают два типа шизоаффективного расстройства: биполярный тип (когда бывают эпизоды мании/гипомании и часто депрессии) и депрессивный тип (только эпизоды депрессии, без маний).

Почему возникает мания при шизоаффективном расстройстве?

Фактически, биполярный тип шизоаффективного расстройства – это пересечение двух патологий: шизофренического спектра и биполярного. Генетически и нейрохимически это сложное расстройство: у пациента имеется предрасположенность и к психозу, и к нарушению регуляции настроения. Поэтому время от времени аффективная сфера «прорывается» маниакальными или депрессивными эпизодами, как при БАР. Однако, в отличие от «чистого» биполярного расстройства, при шизоаффективном фоне имеются шизофренические изменения в мозге – возможно, аномалии в дофаминовой системе, структуре гиппокампа и пр.. Эти биологические особенности приводят к тому, что мания протекает на фоне хронического иного расстройства мышления.

Особенности мании при шизоаффективном расстройстве.

Субъективно манический эпизод во многом напоминает таковой при биполярном расстройстве: у человека поднимается энергия, настроение (или нарастает злобная раздражительность), мысли ускоряются, появляется ощущение собственного величия. Симптомы мании аналогичны перечисленным выше – повышенная говорливость, гонка мыслей, снижение сна, рискованное поведение, грандиозные идеи, отвлекаемость, импульсивность. Человек также может чувствовать себя «на вершине мира» и не осознавать болезненность своего состояния.

Однако фон шизофрении накладывает отпечаток. Во-первых, психотические явления при шизоаффективном расстройстве более выражены и могут присутствовать вне мании. Диагностическим критерием является наличие как минимум 2 недель «чистого» психоза без каких-либо аффективных симптомов. Например, больной может продолжать слышать голоса или иметь бред преследования и в периоды нормального настроения. Во время самой мании эти психотические симптомы зачастую тоже присутствуют, но они могут быть не связаны с настроением. В отличие от биполярной мании, где бред чаще носит грандиозный или параноидный характер, согласующийся с приподнятым настроением, при шизоаффективном расстройстве содержание бреда и галлюцинаций может быть более нелепым, фрагментарным, не соответствующим текущему настроению. Во-вторых, при шизоаффективном расстройстве обычно наблюдается более выраженная дезорганизация мышления. Даже вне мании мышление может быть несколько хаотичным, а во время маниакального эпизода это усиливается многократно. Речь может становиться совершенно бессвязной (так называемая шизофазия), что реже встречается при «чистых» маниях.

Отличие мании при шизоаффективном расстройстве от биполярной мании.

Главная разница – это сосуществование самостоятельного шизофренического процесса. Если при биполярном расстройстве психоз возникает только на пике маниакального (или депрессивного) эпизода и обычно исчезает при выходе из него, то при шизоаффективном психотические симптомы могут идти своей чередой. Проще говоря, при шизоаффективном расстройстве психоз “автономен”: мания приходит и уходит, а некоторые бредовые идеи или галлюцинации могут сохраняться хронически. Это очень важный диагностический критерий. Кроме того, у шизоаффективных пациентов чаще отмечают негативные симптомы (эмоциональное и волевое опустошение, аутизм), которых при биполярной болезни вне фаз нет. Все это делает шизоаффективное расстройство более тяжелым по общему течению: социальный прогноз хуже, требуется постоянная антипсихотическая терапия.

Почему бессмысленно убеждать человека в мании при шизоаффективном расстройстве?

Здесь действуют все те же причины, что и при биполярной мании: отсутствие инсайта, когнитивические искажения, гиперактивность эмоций. Более того, присутствие шизофренического компонента усложняет картину. Если больной убежден, например, что инопланетяне контролируют его разум, и при этом находится в состоянии маниакального возбуждения, то логические доводы для него ещё менее значимы. Когнитивные нарушения при шизофрении (нарушение логики, концентрации) плюс маниакальная потеря самокритики делают попытки вразумления практически бесполезными. Пациент может вообще не понимать, что от него хотят окружающие, или воспринимать попытки помочь как часть преследования. С физиологической точки зрения, у таких людей одновременно нарушены и лобные зоны мозга (ответственные за контроль, который снижен из-за мании), и височно-теменные зоны (ответственные за формирование адекватных представлений о реальности, нарушены шизофренией). Поэтому нужно понимать: спорить с шизоаффективным больным в мании – безрезультатно и даже опасно. Лучше обеспечить его безопасность и обратиться за психиатрической помощью, так как часто требуется медикаментозное купирование и мании, и психоза.

(Примечание: Шизофрения сама по себе, без «аффективного» компонента, обычно не включает классических маниакальных или гипоманиакальных эпизодов. Если при шизофрении появляются выраженные подъемы настроения, диагноз скорее всего будет пересмотрен на шизоаффективное расстройство. С другой стороны, при биполярном расстройстве иногда возникают психотические симптомы в мании, но вне фаз человек совершенно сохранен – это отличие от шизоаффективного расстройства.)

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

СДВГ (ADHD) – это неврологическое (нейроразвитийное) расстройство, начинающееся в детстве. Его основные проявления – невнимательность, трудности концентрации, проблемы с организацией деятельности, гиперактивность и импульсивность. В отличие от биполярных и шизоаффективных расстройств, СДВГ не относится к нарушениям настроения – он связан с особенностями развития мозга (нарушением регуляции внимания, задержкой созревания лобных долей и т.д.). Тем не менее, некоторые симптомы СДВГ внешне похожи на проявления гипомании – например, избыточная говорливость, двигательная активность, беспокойство, легкая отвлекаемость, эмоциональная возбудимость. Из-за этого в быту гиперактивного ребенка или взрослого иногда ошибочно принимают за «маниакального».

Возникает ли мания или гипомания при СДВГ?

Классически – нет. Синдром дефицита внимания не включает в свой диагноз эпизодов патологически приподнятого настроения. Если у человека с СДВГ появились полноценные маниакальные эпизоды, это основание думать о сопутствующем биполярном расстройстве. Научные исследования отмечают, что СДВГ и биполярное расстройство могут сосуществовать у одного пациента (коморбидность около 20%), причём при сочетании течение болезни тяжелее. Но сам по себе СДВГ не вызывает манию. Однако дифференцировать гиперактивность от гипомании бывает непросто, особенно у детей.

В чем сходство и различия между симптомами СДВГ и (гипо)мании:

Пересекающиеся симптомы: Оба состояния могут проявляться двигательной расторможенностью (гиперактивностью), избыточной болтливостью, невозможностью усидеть на месте, импульсивными действиями, раздражительностью и частой сменой настроения. Действительно, существует значительный перекрёст в симптоматике: при (гипо)мании человек тоже может быть беспокойным, легко отвлекающимся, говорить без умолку, совершать необдуманные поступки. За счёт этого поверхностного сходства СДВГ нередко путают с биполярным расстройством в подростковом возрасте, и наоборот.
Ключевое отличие – характер течения: СДВГ – это постоянное расстройство. Признаки дефицита внимания и гиперактивности присутствуют с детства и практически непрерывно, хотя могут колебаться по интенсивности. В то же время (гипо)мания – это эпизодическое состояние, которое возникает периодически, сменяясь нормальным настроением или депрессией. Проще говоря, человек с СДВГ каждый день отвлекается и гиперактивен в какой-то мере, а человек с биполярным расстройством может 3 месяца быть абсолютно в норме, затем 2 недели в гипомании, потом впасть в депрессию и т.д. СДВГ – хроническое, биполярное – эпизодическое. Это главный критерий различия.
Природа симптомов: При СДВГ проблемы связаны с недостатком внимания и контроля – такой человек отвлекается помимо своего желания, его мозг не фильтрует стимулы. При мании же гиперактивность связана с патологическим избытком драйва – человек полон идей и энергии, ему скучно от нормальной скорости жизни, поэтому он сам стремится к стимуляции. Также настроение при СДВГ само по себе обычно нейтральное или реактивно колеблется (расстройство не про настроение), а при гипомании оно устойчиво приподнятое или злобно-раздражительное без внешних причин.
Отсутствие эйфории и бредовых идей при СДВГ: Гиперактивный ребенок может быть весёлым и эмоциональным, но у него не будет непомерной самоуверенности и ощущения собственной гениальности, как у маниакального пациента. Чувство всемогущества – характерный признак мании, и для СДВГ он не типичен. Равно как бред, галлюцинации – никогда не являются частью СДВГ, тогда как при мании (особенно биполярной) психоз возможен.
Длительность сна: При СДВГ дети и взрослые зачастую имеют обычную или повышенную потребность во сне (даже если им трудно улечься вовремя), в то время как при (гипо)мании люди могут спать по 3–4 часа и бодро функционировать. Это важный маркер: сохранённый сон указывает скорее на СДВГ, резкое снижение потребности во сне – на манию.
Возраст начала: СДВГ начинается в раннем возрасте (до 12 лет по критериям DSM-5). Биполярное же расстройство обычно проявляется позднее – в среднем около 20–30 лет, хотя бывает и в подростковом возрасте. Если яркие маниакальные эпизоды появились впервые в зрелом возрасте (скажем, после 20 лет), это не может быть СДВГ – вероятнее, биполярное расстройство.

Почему невозможно “успокоить” маниакальное поведение логическими доводами, тогда как с человеком с СДВГ можно договориться?

Здесь важно понимать, что при СДВГ сознание в целом не нарушено. Несмотря на отвлекаемость, импульсивность и эмоциональные всплески, ребенок или взрослый с СДВГ способен понимать аргументы, усваивать правила – при должном подходе и поддержке. У него нет искаженной оценки реальности: если суметь привлечь его внимание, он признает последствия своих действий. В противоположность этому, человек в мании фактически находится в измененном состоянии психики – его суждения глобально нарушены. Он может искренне верить в вещи, которые не соответствуют реальности (например, что у него особая миссия или что он идеален). Кроме того, в мании мысли несутся так быстро, что собеседник “не успевает вставить слово”; маниакальный пациент зачастую не слушает ответы, перебивает. Любые попытки урезонить встречают сопротивление или игнорируются. Таким образом, если гиперактивного ребенка еще можно дисциплинировать (хотя и сложно) или скорректировать его поведение терапией, то маниакального пациента – нет, пока эпизод не будет взят под контроль медикаментами. Единственное, что можно сделать при подозрении на манию – не вступать в конфронтацию (что может ухудшить возбуждение) и обратиться к врачу.

Депрессия (униполярное депрессивное расстройство)

Под термином «депрессия» здесь мы подразумеваем униполярное большое депрессивное расстройство – то есть повторяющиеся эпизоды клинической депрессии без историй мании или гипомании. Это важно уточнить, потому что само наличие маниакных состояний автоматически относит заболевание к биполярному спектру. По определению, при классическом депрессивном расстройстве никогда не бывает маниакальных либо гипоманиакальных эпизодов – если они возникли, диагноз пересматривается на биполярное аффективное расстройство. Тем не менее, вопрос о «маниях при депрессии» может возникать в нескольких ситуациях:

В виде смешанного состояния, когда у человека с депрессией появляются отдельные маниакальные симптомы.
В случае неправильной диагностики, когда у пациента на самом деле скрыто протекает биполярное расстройство, начавшееся с депрессии.
При медикаментозно индуцированной мании, когда антидепрессанты, примененные у пациента с депрессией, провоцируют у него гипоманию/манию.

Рассмотрим эти моменты подробнее.

Смешанные состояния.

В современных классификациях (DSM-5) существует понятие депрессивного эпизода с смешанными чертами. Это значит, что на фоне преобладающей депрессии присутствуют отдельные симптомы, характерные для мании, но не в полной мере. Например, тяжелое подавленное настроение может сочетаться с необычной раздражительной возбудимостью, бессонницей, притоком энергии или болтливостью – не столь выраженными, чтобы считать их гипоманией, но бросающимися в глаза. Человек при этом чувствует себя ужасно (подавленным), но внутри словно “горит мотор” тревоги и активности. Считается, что такие «смешанные» эпизоды – сигнал возможного биполярного течения депрессии. То есть, если у пациента с диагнозом депрессии регулярно отмечаются примеси маниакальной симптоматики, высока вероятность, что в будущем проявится полноценная гипомания/мания, и тогда диагноз станет биполярным. Сами по себе мании при чисто депрессивном расстройстве не развиваются – такое состояние свидетельствует, что первоначальный диагноз, вероятно, был неполным.

Скрытое биполярное расстройство.

Многие люди впервые попадают к врачу именно с депрессией, хотя на самом деле у них биполярное расстройство, просто манифестация началась “с минуса”. По разным данным, более половины (50–80%) пациентов с БАР сначала переживают депрессивный эпизод. Маниакальная фаза может случиться спустя годы после первой депрессии. Все это время человеку могут ошибочно ставить рекуррентное депрессивное расстройство. Он может получать лечение антидепрессантами, которое не вполне эффективно или дает странные эффекты. В ретроспективе нередко выясняется, что у такого пациента были мелкие признаки гипомании (например, несколько дней необъяснимо приподнятого настроения) или отягощенная наследственность по биполярному расстройству – но на это не обратили внимания. В итоге, когда наконец случается первый явный маниакальный эпизод, диагноз «депрессия» меняется на «биполярное расстройство». К сожалению, до 60% пациентов с БАР первоначально получают неверный диагноз депрессии, и годы лечатся не теми препаратами.

Антидепрессант-индуцированная мания.

Один из рисков при лечении депрессивных эпизодов – спровоцировать у предрасположенного пациента гипоманиакальное состояние. Если у человека была скрытая склонность к биполярности, антидепрессанты могут «переключить» его из депрессии в манию. Это называется маниакальный сдвиг. По сути, препарат запускает преждевременно ту фазу, которая и так могла бы возникнуть эндогенно. Исследования показывают, что у значимой доли (по некоторым данным, до 20–40%) людей, изначально обращавшихся с депрессией, но имевших нераспознанное БАР, при приеме только антидепрессантов развивается мания или гипомания. В такой ситуации тоже становится ясно, что депрессия была не «простая», а часть биполярного процесса. Важно подчеркнуть: у пациентов с истинно униполярной депрессией (не биполярной) антидепрессанты не вызывают перехода в манию – это случается лишь у тех, у кого генетически заложена возможность маний. Поэтому факт медикаментозно вызванной гипомании – основание пересмотреть диагноз.

Чем маниакальное состояние противоположно депрессивному?

Поскольку депрессия – это полнейший антипод мании, полезно понимать контраст этих переживаний. При депрессии настроение патологически снижено: человек ощущает глубокую печаль, безнадежность, потерю интересов, нередко – чувство вины и собственной ничтожности. Мыслительный процесс замедлен: возникает феномен «умственной вязкости» – мысли текут медленно, словно в сиропе, больному трудно принимать решения. Речь становится тихой, бедной. Энергия и активность резко снижены: даже простые бытовые дела даются с трудом, все валится из рук из-за усталости. В тяжелой депрессии может наблюдаться психомоторная заторможенность – когда буквально каждое движение совершается через силу, медленно, лицо застывшее. Мир при депрессии видится в мрачных тонах, будущее представляется безнадежным. Нередко присутствуют суицидальные мысли – желание смерти как избавления от мук.

На этом фоне легко понять, почему появление маниакальных симптомов так заметно меняет картину. Мания – полная инверсия депрессии: вместо подавленности – эйфория или гневная возбужденность, вместо заторможенности – лихорадочная активность, вместо тишины – бесконечный поток слов, вместо медлительности мысли – их ураганный разброс. Если депрессивный пациент выглядит уставшим, плаксивым, говорит о своей никчемности, то в мании тот же человек вдруг становится оживленным, самоуверенным до абсурда, не спит ночами, строит грандиозные планы. Разумеется, такая смена клинической картины означает смену диагноза. В практике врачу нередко приходится объяснять близким: “Ваш близкий был не просто в депрессии – у него биполярное расстройство, раз уж случилась мания”.

Почему бессмысленно спорить с человеком, который “вылез” из депрессии в манию?

Интересно, что с депрессивным пациентом спорить тоже малоэффективно – но по другой причине. При депрессии у человека укореняются негативные убеждения («я никчемный», «все бесполезно»), отговорить от которых непросто – однако депрессивные люди в целом способны рассуждать логично. Они просто пессимистично интерпретируют все факты. Убеждение может частично помочь (например, поддержка, когнитивная терапия действительно уменьшает иррациональный негативизм). В мании же, как мы уже разбирали, логика извращена болезнью, и человек не может адекватно рассуждать до выхода из эпизода. Если вчера он был депрессивно реалистичен (“в мире много зла, я ничтожество”), и с ним можно было спокойно поговорить (пусть и не убедить сразу), то сегодня в мании он внезапно “всесилен и идеален” – и вообще не видит смысла вас слушать. Более того, пережив муки депрессии, в фазе мании больной часто ощущает себя невероятно хорошо. Эйфория после мрачного тоннеля депрессии настолько разительна, что человек убежден: наконец-то он здоров и счастлив. Пытаться отнять у него это ощущение доводами – значит натолкнуться на бурный протест. Представьте: вы были в аду, а теперь чувствуете райское блаженство – и тут вам говорят, что вы больны и надо лечь в больницу. Естественно, человек в мании отрицает необходимость лечения, уверяет, что “все депрессии прошли, я прозрел и больше меня лечить не надо”. Психофизиологически это и понятно: все нейромедиаторные системы мозга сейчас в подъемном хаосе, дофамина избыток, в префронтальной коре “отключены тормоза” – оттого больной маниакально счастлив и не намерен это отдавать. Поэтому ни в коем случае нельзя рассчитывать “образумить” такого пациента домашними разговорами. Единственный выход – дождаться, когда эпизод пройдет (или ускорить это медикаментозно). Как только мания спадет, вернется критика, и тогда человек зачастую с ужасом осознает, что натворил в вспышке маниакального безумия. Но на пике эпизода этого осознания нет.

Заключение

Мания и гипомания – опасные и мало контролируемые состояния, встречающиеся при ряде психических расстройств. Биполярное расстройство – главный из этих диагнозов, характеризующийся чередованием маниакальных (при БАР I) или гипоманиакальных (БАР II) эпизодов с депрессиями. Шизоаффективное расстройство – более редкое состояние, при котором мания возникает вместе с шизофреническим процессом; мании там сочетаются с хроническим психозом. В синдроме дефицита внимания и гиперактивности сходные с гипоманией черты объясняются иными причинами, и настоящей мании в рамках СДВГ не бывает (если только у пациента нет комбинированного биполярного расстройства). Что касается униполярной депрессии, то для нее мании не свойственны – их появление всегда указывает на ошибку в диагнозе или провокацию лекарствами, переводящую болезнь в разряд биполярных. Мы выяснили, что мания значительно отличается от гипомании по степени тяжести: мания длительнее, приводит к потере нормального функционирования, часто сопровождается психозом, тогда как гипомания более кратковременна, не столь разрушительна и никогда не включает бреда или галлюцинаций. Тем не менее, и гипомания, и особенно мания, изнутри переживаются как нашествие несдерживаемой энергии и мыслей, с ощущением собственной правоты и величия, что лишает человека критичности.

Важно подчеркнуть: спорить, доказывать или ругать человека, находящегося в маниакальном (или гипоманиакальном) эпизоде – бесполезно и может быть даже опасно. Во-первых, в силу нейробиологии мании его мозг временно не способен воспринять аргументы – нарушена связь “логики и эмоций”, отсутствует осознание болезни. Во-вторых, давление и конфликты могут усилить у маниакального пациента раздражительность или паранойю, ухудшая его состояние. Вместо этого, оптимальная стратегия для близких – обеспечить безопасность (убрать потенциально опасные предметы, не давать человеку в мании вести машину, тратить все деньги и т.п.), мягко оградить его от рисков и обратиться за помощью к психиатру. Современные клинические рекомендации однозначны: мания и гипомания требуют медикаментозного лечения стабилизаторами настроения или антипсихотиками. Только купировав острый эпизод, можно вернуть человеку способность здраво мыслить. Понимание близкими природы этих состояний – первый шаг к тому, чтобы вовремя заметить проблему и правильно отреагировать, не усугубляя ситуацию попытками “вразумления”, а направляя усилия на получение профессиональной помощи.

Источники:

Dailey M.W., Saadabadi A. Mania. StatPearls, 2023 – Описание критериев мании и гипомании, характерные симптомы, наличие психотических черт и отсутствие инсайта при мании.
Cleveland Clinic. Schizoaffective Disorder – Клиническое описание шизоаффективного расстройства, разделение симптомов на психотические и аффективные, проявления мании («feeling on top of the world», ускоренные мысли, малая потребность во сне и др.).
Comparelli A. et al. (2022). Differentiation and comorbidity of bipolar disorder and ADHD. Frontiers in Psychiatry, 13:940324 – Обзор пересечения симптомов СДВГ и биполярного расстройства: общие признаки (гиперактивность, отвлекаемость, говорливость и пр.) и ключевое отличие (СДВГ – хронический, а (гипо)мания – эпизодическая).
O’Donovan C., Alda M. (2020). Depression preceding bipolar disorder. Frontiers in Psychiatry, 11:500 – Мета-анализ, показывающий что антидепрессанты у пациентов с нераспознанным биполярным расстройством могут вызывать переключение в манию/гипоманию, а также что значительная часть биполярных расстройств дебютирует с депрессии.
da Silva R.A. et al. (2015). Insight in bipolar disorder: a comparison between mania, depression and euthymia. Trends Psychiatry Psychother, 37(3):152-6 – Исследование уровня инсайта (осознания болезни) при мании и депрессии: подтверждает, что при маниакальных эпизодах инсайт существенно ниже, чем в депрессивных состояниях.
Ghaemi S.N., Rosenquist K. (2004). Is insight in mania state-dependent? J. Nerv. Ment. Dis., 192(11):771-5 – Мета-анализ, заключающий, что снижение инсайта является частью клинической картины острой мании (улучшаясь по мере выхода из эпизода).
Cleveland Clinic. Bipolar Disorder (Manic Depression) – Популярно-научное описание биполярного расстройства: виды (биполярные I и II), определение мании и гипомании, упоминание трудностей дифдиагностики с шизофренией при наличии психоза.
Michigan Medicine, Univ. of Michigan. Is it ADHD or Bipolar? (2023) – Объяснение различий между биполярным расстройством и СДВГ для широкой публики: подчёркивается хронический характер симптомов при СДВГ против эпизодического при биполярном, а также отличие в возрасте начала.
Mayo Clinic. Schizoaffective disorder – Symptoms & causes (2024) – Официальная информация: диагностический критерий наличия ≥2 недель психоза без аффективных симптомов при шизоаффективном расстройстве; перечисление симптомов мании (избыток энергии, сокращение сна, выходки несвойственного поведения).
Cleveland Clinic. Schizoaffective Disorder: Symptoms & Treatment – Описание типичных симптомов мании и депрессии при шизоаффективном расстройстве в популярном формате (для пациентов), демонстрирует контраст между маниакальным “высоким” и депрессивным “низким”.

Читать и понимать — важно. Менять повторяющиеся сценарии — ещё важнее. Если тема статьи откликнулась, можно обсудить её в индивидуальной работе.