Изучение нейрофизиологической литературы и параллельное изучение учебников Тиганова и Снежневского поставило передо мной ряд достаточно любопытных вопросов. Все они связаны с корелляцией между органическими нарушениями мозга и психическими дериватами их. Как нарушение органики приводит к психическим проявлениям? Могу точно сказать, как появляются некоторые виды галлюцинаций при раздражении отдельных областей. Например, в каком случае появляются фосфены (при восходящем пути и раздражении 17 поля по Бродману и нисходящем пути от орбитофронтальной коры, примером чего является описанный Саксом случай синдрома Бонне), а когда галлюцинаторные образы схожие с эпилептической аурой возникают при раздражении хиазмы или зрительных путей от хиазмы к ЛКТ таламуса. Но как объяснить случаи при делирии или параейдолические иллюзии, опираясь на органические поражения или нейротрансмиттерные дисфункции? На моя взгляд, понимание этих процессов не слишком далеко от нас, а интрига все более раскаляется, благодаря новым методикам исследования. Сегодня я отвечу на один из вопросов, который меня интересовал некоторое время и который не решался даже усилиями моих преподавателей из Бехтерева (а они столпы науки и поразительные умы современной психиатрии и нейропсихологии).
Мой вопрос-как соотносится синдром Капгра и прозопагнозия?
Начнем с первого-что представляет собой синдром Капгра. Это галлюцинаторное искажение, при котором лица ранее знакомые, в особенности близкие, кажутся чужими, незнакомыми и словно их подменили. Особенно это касается тех, с кем есть тесная эмоциональная связь. Больной убежден, что он или незнаком с этими людьми или они похожи на тех, кого он знает, но не являются оными. Здесь могут и проявляться неузнавание конкретно лиц (при это узнавание лица, как части головы остается), тогда узнавание остальных частей тела остается.
Любопытным является частный случай Капгра-это синдром Фреголи, когда наоборот происходит узнавание незнакомых лиц, то есть прохожий может стать братом больного и последний будет убежден, что это именно его родственник.
Существуют варианты, когда больной убежден, что в отражении не его лицо. Это синдром Фоли. Или он видит в других людях самого себя, как некоего двойника. Существуют варианты сочетанности с парамнезией, но об этом здесь не так важно говорить.
Итак, мы видим эффект неузнавания конкретного лица или ложное узнавание, тогда как восприятие объекта здесь не искажается-лицо остается лицом.
Что лежит в основе трансмиттерного обоснования такого нарушения? Скорее всего речь идет о увеличении дофаминового влияния на базальные ядра и связанные с ними области ПФК (префронтальной коры). В частности, вектор базальные ядра-дорсолатеральная ПФК (ДЛ ПФ кора) лобной зоны могут страдать при Болезни Паркинсона (БП), а прием леводопы, исправляя низкий уровень дофамина и его влияние на Д2 и Д4 рецепторы, создает предпосылки для формирования синдрома Капгра. Вообще, данный синдром в половине случае встречается у больных с деменцией с тельцами Леви. Это достаточно любопытно, так как в этом случае нарушается нейрональная связь в разных сегментах. Мы можем сказать об органических нарушениях, связанных со зрительными путями в этом случае, так как Капгра почти в 100% случаев связан со зрительными нарушениями. При этом при лобно-височной деменции Капгра наблюдается достаточно редко. Также при БП достаточно часто наблюдается данный синдром, что связывается уже с дофамиными и сниженными холинергическими эффектами.
Теперь поговорим об органике. Начнем с того, что узнавание знакомого образа возникает в результате интегративной работы орибитофронтальной и ДЛ ПФ коры. Идем на шаг назад-что анализирует данная область? Информацию, поступающую с зоны гиппокмпальной формации и лимбической системы, в частности круга Пейпеца. Идем еще назад и сталкиваемся с вентральным зрительным путем, откуда инфомация поступает в медиальную височную область, а именно в энторинальную, параринальную и парагиппокампальную области, отттуда в гиппокамп. Что теперь с лимбической системой? В область амигдолы и базальных ядер информация поступил с дорсального зрительного пути.
Оба вышеуказанных зрительных пути имеют единое начало в 17, 18 зонах затылочной области. Вентральный будет определять что перед нами, поэтому он и называется путь «что». Дорсальный определяет эмоциональную связь с объектом (помимо прочего), он же путь «как» и связан тесно с лимбической системой. Здесь я умалчиваю о межполушарном взаимодействии намеренно, ибо это запутает еще больше, но сильно картины не изменит.
Возвращаемся обратно и видим, что объединение информации с этих двух путей создает целостную картину о нашей бабушке. Нарушение на любом из этапов создаст какой-то из представленных выше эффект в виде Капгра.
Что такое прозопагнозия?
Это нарушение органической этиологии в зоны вентрального зрительного пути, которое часто связывают с местом узнавания лиц или фузиформной извилиной. Нарушение в виде аневризмы или инсульта приводит к неузнаванию лица как такового. Пациент здесь узнают, что перед ним объект, что это человек, но распознать, что на голове у объекта лицо не может. Мы это видим на фмрт зачастую, что зона фузиформной извилины не отвечает (нет контраста маркерного кислорода, то есть нет насыщения этой области), а соседние, в виде гиппокампальной формации реагируют.
Итак, мы видим, что Капгра-это сложный механизм, включающий сложную цепочку взаимодействия технической функции узнавания и более сложной-отношения. Неузнавание лица может входить в синдром Капгра, но такое мы встречаем не часто. Все же при Капгра играет роль интеграция или нарушения в дорсальном пути.
Итог:
данное разделение и определение очень важно при дифференциальной нейропсихологической диагностике пациента. Психолог сможет определить-является ли неузнавание результатом органического поражения или это результатов психического нарушения галлюцинаторной природы, а тогда подходы к лечению должны резко отличаться. Важно отметить, что это частный случай, когда важно пациенту проводить патопсихологическую диагностику и нейропсихологическую и сравнивать результаты.
Это значит, что просто MMSE и Moca недостаточно для пациента, даже если мы уверены. что у него лобно-височная деменция (я молчу, что психолог должен отделить от псевдодеменции). Такой анализ требует компетенции высокого уровня и постоянно изучения сложной литературы, но дает очень глубокие знания и разительно повышает уровень профессионализма.