В последние годы всё чаще звучат вопросы: почему после ковида у многих появляется «мозговой туман» и хроническая усталость? Почему у детей после ангины внезапно возникают тики и навязчивости? Почему люди с диссоциативным расстройством личности (DID) часто имеют тяжелые соматические заболевания, включая сахарный диабет?
Эти вопросы возвращают нас к старой дилемме: где проходит граница между психикой и телом? Кто виноват — душа или тело? И как лечить, когда причины кажутся запутанными?
Сатья психоаналитика Хайме Яски, опубликованная в British Journal of Psychotherapy(2025), предлагает важный взгляд на эволюцию психоаналитических подходов к соматическим расстройствам [1]. Автор прослеживает путь от Фрейда до наших дней, показывая, как психоанализ постепенно отходил от поиска «скрытого смысла» симптомов к пониманию того, что иногда проблема не в том, какой конфликт скрывается за симптомом, а в том, как нарушена сама способность перерабатывать эмоциональный опыт.
Эта эволюция имеет прямое отношение к тому, что мы сегодня наблюдаем у пациентов с постковидным синдромом, с сахарным диабетом, с тяжелыми диссоциативными расстройствами. Она даёт язык, на котором можно говорить о связи между телом и психикой, не сводя всё к «вытесненным травмам» и не отрицая роль биологии.
Две дороги, которые наметил Фрейд
В конце XIX века Фрейд и Брейер открыли, что некоторые телесные симптомы (параличи, боли, потеря чувствительности) могут быть вызваны психическими конфликтами. Это явление они назвали истерической конверсией: психическая энергия, не находя выхода, «превращается» в телесный симптом. Симптом имеет смысл, и этот смысл можно расшифровать.
Но Фрейд заметил и другой феномен. У некоторых пациентов были симптомы, которые не имели психического смысла: тревога, сердцебиение, усталость, нарушения сна, внезапная диарея. Он назвал это актуальными неврозами. Причина, по его мнению, была не в вытесненных конфликтах, а в нарушении «сексуального метаболизма» — накоплении токсической энергии из-за неадекватных сексуальных привычек.
Сегодня мы знаем, что объяснение Фрейда было ошибочным. Но сама идея о том, что существуют соматические симптомы, которые не имеют символического смысла и возникают из-за физиологических процессов, оказалась пророческой. Яски пишет: «Хотя номенклатура актуальных неврозов вышла из употребления, многие из этих симптоматических проявлений теперь входят в современные описания синдрома хронической усталости, поствирусных синдромов, болевых расстройств, нарушений сна и некоторых форм пустой или безаффектной депрессии» [1].
От символизма к символизации: эволюция психоанализа
Психоанализ прошёл долгий путь. В середине XX века Франц Александер предложил искать не символическое значение симптома, а хронические эмоциональные конфликты, которые активируют физиологические пути, приводя к реальным заболеваниям [2]. Невыраженная зависимость может вызывать повышенную кислотность желудка, что со временем приводит к язве. Это не значит, что язва «символизирует» зависимость — это значит, что эмоциональный конфликт влияет на тело через физиологию.
Позже французские психоаналитики Пьер Марти и Мишель де М’Юзан ввели понятие «операциональное мышление» [3]. Они заметили, что пациенты с тяжёлыми соматическими заболеваниями часто говорят только о фактах, лишены фантазий, не могут описать свои чувства. Их внутренний мир «пуст». Это состояние позже назвали алекситимией — неспособностью распознавать и называть эмоции.
Для Марти проблема была не в том, какой конфликт скрывается за симптомом, а в том, что психическая переработка эмоционального опыта нарушена. Вопрос сместился: не «что означает этот симптом?», а «как работает (или не работает) способность превращать телесные ощущения в психические представления?».
Яски подчёркивает: этот сдвиг — от символизма (содержания) к символизации (процессу) — сблизил психоанализ с нейронаукой и когнитивной психологией [1].
Круговая причинность: отказ от линейных моделей
Один из ключевых теоретических шагов, который делает возможным понимание сложных психосоматических состояний, — это отказ от линейной причинности (психика → тело или тело → психика) в пользу круговой причинности.
Французский психоаналитик Бернар Бруссе в работе 2010 года, на которую ссылается Яски, утверждает, что отказ от монистической теории (сведения всего к единой субстанции) ведёт к «скромности различных форм дуализма» [4]. Бруссе показывает, что клиника (особенно аддикций и соматизаций) требует сложных моделей круговых отношений между соматическим и психическим. Мы не можем утверждать, что психика вызывает болезнь, или что болезнь вызывает психические симптомы. Мы можем лишь описывать, как эти процессы постоянно влияют друг на друга, создавая единое событие.
Этот подход особенно важен для понимания постковидного синдрома. Вирус атакует тело, вызывая нейровоспаление, которое нарушает работу психических функций (память, внимание, регуляцию эмоций). Одновременно стресс от болезни, изоляция, страх перед будущим усугубляют это воспаление через ось «гипоталамус — гипофиз — надпочечники». Получается не цепочка причин, а петля: инфекция → воспаление → психические симптомы → усиление воспаления → утяжеление симптомов.
Дуализм как метафора, которой мы живем
Почему мы так долго спорим о том, что первично — психика или тело? Может быть, потому, что сам этот спор укоренён в нашей культуре?
В программной статье 2019 года, также упомянутой Яски, Моника Греко предлагает посмотреть на дуализм не как на философскую ошибку, которую нужно исправить, а как на эмпирическую данность — метафору, которой мы живём в западном обществе [5]. Греко пишет: «Дифференциация разума и тела (или разума и материи) и багаж коннотаций, связанных с каждым из этих терминов, прочно утвердилась эмпирически как метафора, которой мы живем».
Это важный поворот. Вместо того чтобы пытаться избавиться от дуализма (что вряд ли возможно в рамках современной науки и языка), мы можем изучать, как этот дуализм структурирует наше восприятие болезни, страдания, лечения. Пациент с диабетом может ощущать свою болезнь как чисто физическую проблему, требующую инсулина, но при этом его поведение (пропуск инъекций, переедание) может быть продиктовано бессознательными конфликтами, которые он не может связать с телом.
Органические диссоциативные расстройства
Классическая психосоматика изучала, как психика влияет на тело. Но есть и обратная связь: как телесные процессы могут напрямую вызывать психические симптомы. Это явление получило название органических диссоциативных расстройств.
В 2016 году Кох и соавторы описали случай, когда пациентка с сахарным диабетом в течение 15 лет намеренно вводила себе избыточные дозы инсулина, вызывая гипогликемические состояния [6]. Её поведение было продиктовано компульсивностью и суицидальными тенденциями, но оно буквально «писало» сценарий соматического заболевания. Здесь личностные особенности и психическое содержание становились частью телесного процесса.
Другой случай, описанный Шармой и соавторами в 2015 году, показывает обратную связь: у пациентки с диабетом высокий уровень сахара крови (гипергликемия) выступил прямым триггером диссоциативного фуга — состояния, при котором человек теряет память о себе и может уйти из дома, не осознавая этого [7]. Это пример соматопсихического влияния: телесное нарушение (гипергликемия) вызвало тяжелое психическое расстройство (диссоциацию).
Такие случаи показывают, что разделение на «психическое» и «соматическое» становится бессмысленным. Есть единый процесс, в котором:
- Соматическая уязвимость (диабет) создаёт фон.
- Структура личности (диссоциативное расстройство, компульсивность) создаёт возможность для радикальных сдвигов в восприятии и регуляции этого фона.
- Поведение (инъекции, еда, стресс-реакция) является точкой пересечения, где разделение на «психику» и «тело» теряет смысл.
Постковид и нарушение символизации
Пандемия COVID-19 стала естественным экспериментом, показавшим, как вирусная инфекция может нарушать саму способность перерабатывать эмоциональный опыт. Постковидный синдром часто проявляется «мозговым туманом» — состоянием, при котором человек не может подобрать слова, не может связать мысли, не может описать свои чувства. Его внутренний мир становится «пустым», как описывали Марти и де М’Юзан у соматических пациентов.
Исследования показывают, что SARS-CoV-2 может проникать в мозг, вызывать нейровоспаление, повреждать митохондрии нейронов [8]. Те самые нейронные сети, которые отвечают за превращение телесных ощущений в символы и слова, могут быть повреждены. Человек оказывается в ловушке: его тело говорит (усталость, боль, нарушения ритма), но психика не может это переработать, не может придать этому смысл.
Вот почему работа с постковидом требует не только медицинской, но и психологической поддержки — поддержки процесса символизации. Нужно помогать человеку находить слова для того, что происходит с его телом, восстанавливать связь между телесными ощущениями и психическими представлениями.
Современный психоаналитический подход к соматическим расстройствам, как его описывает Яски, смещает фокус с «расшифровки смысла» на восстановление способности к переработке. Это имеет несколько практических следствий:
- Не искать скрытый конфликт, а помогать называть чувства. Если пациент говорит только о фактах, терапевт может обращать внимание на телесные проявления («ваши глаза покраснели», «вы сжали кулаки») и мягко связывать их с текущей ситуацией. Это не интерпретация, а помощь в назывании.
- Не противопоставлять биологию и психику. При постковидном синдроме одинаково важны и противовоспалительная терапия, и психологическая поддержка. При диабете — и инсулин, и работа с компульсивным поведением, и понимание того, как стресс влияет на уровень сахара.
- Принимать дуализм как рабочую метафору. Мы не можем мыслить вне дуализма «психика-тело», но мы можем осознавать, что это лишь удобный язык, а реальность сложнее. Это помогает избежать крайностей: не обвинять пациента в «вытесненных конфликтах», когда у него инфекция, и не игнорировать его личность, когда у него диабет.
- Работать с «органическими диссоциативными расстройствами». Если телесный процесс (гипогликемия, гипергликемия, нейровоспаление) сам по себе вызывает психические нарушения, задача терапевта — помочь пациенту восстановить связь между этими состояниями и его внутренним миром, чтобы он мог предвидеть их и управлять ими.
Итог
Фрейд и Брейер были правы, когда поняли, что тело и психика едины. Они ошиблись, когда решили, что связь идёт только в одну сторону — от психики к телу. Она идёт в обе стороны. И иногда инициатором выступает тело: инфекция, воспаление, нарушение метаболизма. А психика отвечает — тревогой, тиками, депрессией, диссоциацией.
Психоанализ, как показывает Яски, прошёл долгий путь: от поиска «скрытого смысла» симптомов к пониманию, что иногда проблема в самой способности перерабатывать эмоции. И это сближает его с современными представлениями о нейровоспалении, о том, как инфекции разрушают нейронные сети, отвечающие за связь между телом и душой.
Сегодняшний ответ на вопрос «а дальше что?» звучит так: мы не можем избавиться от дуализма, но можем изучать, как этот дуализм структурирует страдание. Мы можем помогать пациентам восстанавливать способность перерабатывать телесный опыт, находить слова для того, что происходит с их телом. И мы можем признать, что в сложных случаях (диабет и диссоциация, постковид и «мозговой туман», ПАНДАС и тики) разделение на «психику» и «тело» теряет смысл. Остаётся один процесс — процесс жизни человека, который страдает и пытается исцелиться.
Источники
- Yasky J. Evolution of psychoanalytic approaches to somatic disorders. British Journal of Psychotherapy. 2025;41(3):516-533. doi:10.1111/bjp.12974
- Alexander F. Psychosomatic medicine: its principles and applications. New York: W. W. Norton & Company; 1950.
- Marty P, de M'Uzan M. Operational thinking. In: Birksted-Breen D, Flanders S, Gibeault A, eds. Reading French psychoanalysis. London: Routledge; 1963:449-458.
- Brusset B. The Psychic, Physical, and Somatic Apparatuses. Revue Française de Psychanalyse. 2010;74(5):1457-1472.
- Greco M. On illness and value: biopolitics, psychosomatics, participating bodies. Medical Humanities. 2019;45(2):107-115. doi:10.1136/medhum-2018-011601
- Koch HJ, et al. Intentional Long-Term Repeated Insulin Overdosing in a Patient with Type 1 Diabetes Mellitus and Comorbid Personality Disorder. Romanian Journal of Internal Medicine. 2016;54(3):189-192. doi:10.1515/rjim-2016-0027
- Sharma N, et al. Hyperglycemia associated dissociative fugue: A case report. Journal of Family Medicine and Primary Care. 2015;4(3):459-461. doi:10.4103/2249-4863.161354
- Proal AD, VanElzakker MB. Long COVID and the neuroimmune axis. Nature Reviews Microbiology. 2025;23(2):89-104. doi:10.1038/s41579-024-01078-2