В статье представлена информация о иерархии страхов при фагофобии (психогенной дисфагии) и задание для снижения тревоги и возвращения к нормальному питанию.
Для построения иерархии используется шкала субъективных единиц дистресса (Subjective Units of Distress Scale, SUDS) в формате от 0 до 100, где 0 — человек абсолютно спокоен, 100 — испытывает паническую атаку.
Как делается иерархия страхов:
- Сначала клиент составляет список страхов. В примере приведен список из 34 страхов. Их может быть меньше или больше, и они могут быть другими (каждый человек индивидуален). Иногда работа начинается с короткого списка из 5-7-10 страхов.
- Затем, используя шкалу субъективных единиц дистресса, клиент оценивает свое состояние в разных ситуациях.
- Затем мы ранжируем список.
Иерархия построена по принципу от наименее тревожащих ситуаций к наиболее тревожащим.
При использовании шкалы SUDS нужно помнить, что значения относятся к собственному опыту человека. Она не используется для сравнения состояний разных людей!
Категория 1: Подготовка к приему пищи и воображение (SUD 10-40)
1. SUD 10: Спокойно прочитать в интернете юменю какого-нибудь кафе, сидя дома и не испытывая необходимости что-то заказывать.
2. SUD 15: Вспомнить приятный опыт приема пищи из прошлого (до начала фагофобии), сосредоточившись на ощущениях вкуса и комфорта.
3. SUD 20: Посмотреть кулинарную передачу или видео-блог о еде, не испытывая острой тревоги.
4. SUD 25: Мысленно представить, как режу фрукт на дольки. Остановиться, если тревога растет, вернуться к дыханию.
5. SUD 30: Мысленно представить, как подношу кусочек хлеба ко рту и медленно его жую.
6. SUD 35: Приготовить себе или семье простую еду (например, салат из помидоров и огурцов), но не есть ее самому. Наблюдать за процессом, отмечая возникающие мысли.
7. SUD 40: Посидеть с семьей за столом во время их обеда, не принимая в нем участия. Пить воду и практиковать диафрагмальное дыхание.
Категория 2: Напитки и жидкая пища (SUD 20-50)
8. SUD 20: Сделать глоток воды из маленького стаканчика в одиночестве на кухне.
9. SUD 25: Сделать несколько глотков воды в присутствии мужа, который сидит рядом и смотрит телевизор (т.е. уделяет вам минимальное внимание).
10. SUD 30: Выпить полстакана воды до конца.
11. SUD 35: Сделать глоток густого смузи через соломинку (соломинка воспринимается многими клиентами как «безопасный» инструмент).
12. SUD 40: Съесть несколько ложек йогурта или жидкого творога.
14. SUD 45: Съесть половинку порции супа-пюре (грибного, сырного, овощного - по вкусу).
14. SUD 50: Съесть суп с мелкими разваренными кусочками овощей.
Категория 3: Мягкая и протертая пища (SUD 40-70)
15. SUD 40: Съесть ложку картофельного пюре.
16. SUD 45: Съесть ложку мягкой геркулесовой или манной каши.
17. SUD 50: Съесть половинку банана, размятого вилкой.
18. SUD 55: Откусить маленький кусочек банана (без разминания) и сразу запить глотком воды.
19. SUD 60: Съесть маленький кусочек мягкого сыра.
20. SUD 65: Съесть маленький кусочек авокадо.
21. SUD 70: Съесть яйцо, сваренное всмятку (полужидкий желток).
Категория 4: Мягкая твердая пища (SUD 60-85)
22. SUD 60: Отломить крошечный кусочек серединки хлеба (без корочки) и положить в рот, дать ему размокнуть со слюной. Проглотить, не жуя.
23. SUD 65: То же самое, но сделать одно-два жевательных движения.
24. SUD 70: Съесть маленький кусочек мякиша, нормально его прожевав.
25. SUD 75: Съесть маленькую вареную макаронину (спиралька, ракушка).
26. SUD 80: Съесть маленький кусочек хорошо проваренного мяса, тщательно его прожевав.
27. SUD 85: Съесть половинку котлеты, предварительно разрезав ее на очень мелкие кусочки.
Категория 5: «Проблемные» продукты и социальный контекст приема пищи (SUD 70-100)
28. SUD 70: Откусить маленький кусочек печенья, подержать во рту, чтобы оно размокло.
29. SUD 75: Съесть целое печенье, активно запивая его водой после каждого маленького укуса.
30. SUD 80: Откусить маленький кусочек яблока, запить.
31. SUD 85: Съесть сочную дольку мандарина или апельсина (мягко, сочно, но с волокнами).
32. SUD 90: Повторить травмирующую ситуацию в безопасных условиях. Например, если травмирующая ситуация - котлета, то попросить мужа поддержать и вместе дома съесть котлету, разрезанную на крошечные кусочки. Заранее проговорить с ним план действий, если тревога возрастет (сделать паузу, подышать, выпить воды).
33. SUD 95: Пойти на фудкорт с близким другом, который в курсе проблемы, и купить себе блюдо из категории 3-4 (суп-пюре, крошку-картошку и т.п.).
34. SUD 100: Сходить на семейный ужин и съесть блюдо целиком, не отказываясь.
Рекомендации для психологов:
Представленная иерархия - это шаблон, который вы можете использовать полностью, использовать частично или адаптировать под пищевые страхи конкретного клиента.
Обратите внимание, что в иерархии страхов предложены сразу довольно крупные этапы пищевого поведения. Для некоторых клиентов необходимы гораздо более медленные шаги (например, посмотреть на еду, отломить, наколоть на вилку, положить в рот, выплюнуть при желании (упражнение «Я разрешаю себе») и т.д.
Каждый успех при приеме пищи должен быть замечен и самим клиентом, и дополнительно отмечен психологом на консультации! Это увеличивает комплаенс (приверженность выбранной психологом методике) у клиента и уменьшает его избегающее поведение.
Заключение
Итоговой целью после ранжирования страхов будет выполнение следующего задания: Постепенная экспозиция для снижения тревоги и возвращения к нормальному питанию.
Инструкция к заданию: каждый страх проживается отдельно и последовательно. Клиент остается на каждом шаге столько времени, сколько ему нужно, до тех пор, пока уровень тревоги (с использованием шкалы SUDS) не уменьшится как минимум наполовину. Переход к следующему шагу происходит только после уверенного выполнения предыдущего. Все шаги выполняются после предварительной работы с когнитивной реструктуризацией (дневник КПТ, который клиент ведет в течение 21-24 дней) и освоения техники дыхания (упражнение «Выдох»).