Современное общество требует доказательств, сомневается, ищет, пробует. Вера в магию уже не так владеет умами и сердцами людей, как вера в знания, подтвержденные эмпирически.
Поэтому, неудивительно, что клиенты спрашивают, а как работает психолог, что именно он «делает» с клиентом, от чего зависит результат и как я пойму, что достиг результата.
Врач-психотерапевт Angelika Böhm пытается дать ответы на эти вопросы исходя из анализа основных принципов терапевтических отношений и практики в гештальт-теоретической психотерапии.
Начать хочу с такого интересного на мой взгляд факта, что теория гештальт-терапии (далее - ГТП) официально признана в Австрии самостоятельным научным методом психотерапии. Гештальт-теория Берлинской школы (сформулированная Вертхаймером, Кёлером, Коффкой и Левином) оказала влияние на психотерапию с момента зарождения области исследований, известной как гештальтпсихология. На раннем этапе были проведены пионерские работы по теоретическому гештальт-пониманию здорового и патологического развития (см. Stemberger, 2002).
Гештальт-теория также повлияла на развитие нескольких психотерапевтических школ, включая гештальт-терапию, групповой психоанализ и другие психотерапевтические подходы, фокусирующиеся на групповой динамике, а позднее и на кататимически-образную психотерапию (символдрама еще ее называют).
Что касается психотерапевтического понимания и экзистенциальных потребностей личности, гештальт-теория имеет много общего как с индивидуальной психологией Адлера (ср. Soff & Ruh, 1999), так и с клиентоцентрированным подходом Карла Роджерса (ср. Metzger, 1977).
Кроме того, некоторые психоаналитические школы рассматривали возможность интеграции идей гештальт-теории (ср. Waldvogel, 1992; Galli, 2017; Trombini & Trombini, 2006).
Новая попытка комплексно и последовательно сформулировать гештальт-терапию была предпринята в конце 1970-х годов в Германии, когда Ханс-Юрген П. Вальтер опубликовал свою докторскую диссертацию в виде книги под названием «Теория гештальта и психотерапия» (Gestalt Theory and Psychotherapy; Walter, 1985; 1994), и было основано Общество по теории гештальта и её применению (GTA) в рамках проекта, который позволил психотерапевтам объединить усилия с другими специалистами в области психологии и смежных областях.
После периода, когда ориентация была больше направлена на теоретическую основу гештальт-терапии, она всё больше развивалась в самостоятельный метод, выдвигая на первый план интегративный подход.
Хотя на начальном этапе он был ориентирован на теоретическую основу гештальт-терапии, теоретический подход гештальт-терапии развился в самостоятельный метод, интегративный подход которого получил распространение в основном в немецкоязычных странах.
Цель настоящей статьи — изложить суть взглядов упомянутого мною выше психотерапевта на практику теоретической гештальт-терапии с учетом основных особенностей и новейших разработок. В то время как презентации терапевтических методов и исследований часто фокусируются на процедурах, которые в них применяются на практике, здесь же идет речь по выражению автора «сверху вниз» в теоретическом смысле гештальт-терапии.
Чтобы описать, что на самом деле происходит в психотерапии, необходимо понять всеобъемлющее целое, в которое она встроена. Основа, из которой выделяется фигура практической процедуры и с которой она наиболее тесно взаимодействует, устанавливается в отношениях между терапевтом и клиентом в соответствующей терапевтической ситуации (Stemberger, 2018a, 2018b).
Удивительным возможно покажется вам то факт, что существует научный консенсус о том, что психотерапевтические отношения оказывают значительное влияние на результат терапии. И верно, с самого начала психотерапии аспекты отношений играли центральную роль.
Орлински и Ховард (1986) на основе метаанализа более 2300 исследований пришли к выводу, что качество терапевтических отношений имеет решающее значение для результата терапии. Этот результат впоследствии был подтвержден многочисленными исследованиями (например, Horvath & Symonds, 1991; Strunk & Schiepek, 2014). Ни один из результатов исследований психотерапии не был подтвержден так часто, как корреляция между фактором эффекта, качеством терапевтических отношений и успешностью психотерапии(Pfammatter, Junghan, & Tschacher, 2012).
Эта корреляция может быть продемонстрирована в различных терапевтических процедурах, таких как психодинамический и когнитивно-поведенческий подходы (Flückiger, Horvath, Del Re, Symonds, & Holzer,2015; Barwinski, 2014).
Для эффективности терапевтических вмешательств они должны быть встроены в хорошие рабочие отношения, поскольку терапевтические отношения являются основой психотерапии (Strunk & Schiepek, 2014).
Итак, можно ли вести речь о каких-то одних терапевтических отношениях и одной терапевтической ситуации. Фактически, когда мы говорим о терапии, мы имеем двое терапевтических отношений и две терапевтические ситуации.
Терапевтические отношения включают в себя один опыт в феноменологическом поле клиента и один опыт в мире терапевта (ср. Sternek, 2021; Stemberger, 2013). И здесь нет тождественности. Хотя, как правило, в определённых областях будет сходство, в других отношениях часто будут и существенные различия. Между этими мирами понимание и взаимность возможны, но не всегда заранее доступны.
Терапевтическая практика должна это учитывать (Stemberger, 2018b). «Итак, то, что происходит в терапевтическом поле феноменального мира терапевта, никоим образом не тождественно тому, что происходит в терапевтическом поле феноменального мира клиента. Сначала оно должно стать фактом в мире другого, чтобы стать его частью, и затем оно будет функционировать как часть этого другого поля, возможно, значительно отличаясь от того, как оно функционирует как часть поля терапевта». (Тромбини, Корацца и Стембергер, 2019, стр. 64).
Понимание и согласие между этими двумя мирами возможны на фундаментальном уровне. Более того, они также необходимы для успешного терапевтического процесса. Создание психологического контакта между этими двумя феноменальными мирами необходимо и возможно только при условии его поддержки коммуникативными процессами .Ощущение и восприятие обоих миров должны в какой-то степени совпадать(Stemberger, 2019a).
В этом смысле исследования на тему терапевтических отношений можно рассматривать с некоторой долей скептицизма, с точки зрения гештальт-теории, где сообщается об одном терапевтическом отношении. Природа терапевтических отношений никогда не может быть адекватно рассмотрена только изнутри феноменального мира терапевта или изнутри феноменального мира клиента; по этой причине всегда следует четко указывать, какой из двух миров мы обсуждаем или исследуем.
Хотя «факторы» клиента и терапевта, влияющие на рабочий альянс, выявляются в исследовательских концепциях путем интервьюирования как терапевтов, так и клиентов (Horvath & Luborsky, 1993; Norcross & Lambert, 2018), их результаты по-прежнему очень часто относятся к фиктивным едиными единым терапевтическим отношениям. Какова же природа терапевтических отношений.
Специальный рабочий альянс, направленный на психотерапевтическую поддержку клиента в преодолении конкретного состояния душевных страданий, эмоционального дистресса или психического ограничения, рассматривается в теории гештальт-терапии как неотъемлемая часть терапевтических отношений. Как и любые отношения, это подлинная встреча между людьми и, следовательно, не может быть ограничена аспектом рабочего альянса.
Как описал Вольфганг Метцгер в 1954 году, терапевтические отношения обладают качествами гештальта, обладающими свойствами текстуры, свойствами порядка и конструкции и свойствами выражения:
Свойства текстуры определяются участниками, тогда как структурные свойства обусловлены главным образом особенностями взаимодействия в терапии и её ходе. Свойства выражения отношений — будь то напряжённость, доверие, неуверенность, запутанность и т. д. — будут меняться снова и снова в ходе терапии и, прежде всего, не всегда будут проявляться одинаково с обеих сторон (терапевта и клиента).
Терапевтические отношения также демонстрируют другие качества гештальта: с одной стороны, они не статичны, а скорее прогрессируют гештальт, а с другой стороны, характеризуются динамическими тенденциями к самоорганизации (Stemberger, 2018b).Терапевтические отношения могут быть более или менее краткими (pregnant). Джузеппе Галли проанализировал социальные добродетели, которые важны не только для психотерапевтических отношений, но и для всех межличностных контактов.
Эти социальные добродетели являются формами реляционных структур (Galli, 2005; 2017). Штембергер (2020) отметил: «Когда мы думаем об отношениях, в которых один человек пытается помочь другому, заботится или поддерживает другого терапевтическим образом, а другой человек получает помощь, принимает заботу и принимает терапевтические варианты, то, в успешном случае, все социальные добродетели, проанализированные Джузеппе Галли, действуют на обе стороны».
Социальные добродетели, анализируемые Галли (преданность, благодарность, удивление, раскаяние, доверие и искренность), а также их психологические контрасты (бегство в фантазии, зависть и самонадеянность, навязчивость и собственничество, неискренность, безразличие и презрение) могут проявиться при лечении отношений клиента в его повседневной жизни, но они также могут проявиться как формы терапевтических отношений.
Со стороны терапевта, форма преданности может рассматриваться как базовая форма психотерапевтической ситуации — в контексте преданности терапевту в решении терапевтических проблем клиента(Stemberger, 2013).
Не только терапевтические отношения, но и все отношения в целом играют важную роль в ГТП, поскольку человек рассматривается как подлинно социальное существо. Феноменальный мир человека — это социальный мир, в котором он/она находится в тесном взаимодействии с окружающими и с человеческими сообществами.
Таким образом, человек рассматривается не как индивидуальное существо, к которому социальные отсылки добавляются лишь позднее, а как прежде всего социальное существо, чей опыт и поведение определяются отношениями между человеком и его/её окружением — и, прежде всего, такими определениями, которые делаются его/её собратьями. Поэтому этот феноменальный мир не рассматривается как изолированный индивидуальный социальный мир.
Своим поведением человек влияет на феноменальные миры своих собратьев, что, в свою очередь, может привести к соответствующим реакциям.
В этом контексте ГTП рассматривает себя как подход, центрированный на отношениях, в котором внимание терапевта сосредоточено преимущественно на отношениях клиента.
С одной стороны, особый интерес ГTП вызывают отношения клиента с окружающими (например, семейные, любовные и дружеские отношения, отношения на работе и в личной жизни, а также в культурных и политических связях); с другой стороны, ГTП также интересуется отношениями между терапевтом и клиентом в соответствующей терапевтической ситуации и в конечном итоге, отношениями клиента с самим собой.
Эти три стадии или сферы отношений тесно взаимодействуют друг с другом: иногда проблемы и возможности совладания, которые клиент имеет в своих повседневных отношениях, проявляются в терапевтических отношениях, возможно, в несколько изменённой форме. Этот особый тип «переноса» даёт возможность решать такие проблемы непосредственно на месте (согласно гештальт-теоретическому понятию «проекции»: см. Kästl, 2007). В защищённой среде терапевтической ситуации можно попробовать новые формы работы с этими сложными и трудными ситуациями.
В случае успеха в терапевтической встрече можно найти новый опыт исцеления отношений (Stemberger, 2018b).Как показала американский гештальт-психолог Мэри Хенле в своем исследовании феноменологии личности, существует также тесная взаимосвязь между характером и проявлением отношений человека с окружающими людьми и его отношениями с самим собой (Хенле, 1962; Стембергер, 2010).
Сосредоточение внимания на отношениях клиента с самим собой, включая его многообразные взаимодействия с отношениями с другими людьми и группами в повседневной жизни, а также с его отношениями с терапевтом, может быть успешным только в том случае, если терапевт также исследовал эти взаимодействия внутри себя.
Этот тройной ГТП, центрированный на отношениях, может быть, наконец, выражен через тот факт, что терапевт считает важнейшей терапевтической целью и одновременно индикатором прогресса терапии поддержку различных отношений клиента в их развитии в сторону более позитивных форм и более высоких уровней ясности/Prägnanz (Stemberger, 2018b).
Значение немецкого термина «therapeutische Haltung» тесно связано как с «терапевтической установкой», так и с «терапевтической позицией». Оба обозначения используются в литературе в зависимости от фокуса (Jørgensen, 2019) исследования.
В данной работе рассматриваются аспекты отношения терапевта к своим задачам, способу взаимодействия с клиентами и фундаментальной ориентации на психотерапевтическую работу в ГТП, поэтому термин «установка» представляется более уместным в данном контексте.
Несколько исследователей обнаружили, что терапевтическое отношение значительно варьируется от одного терапевта к другому, и подтвердили, что терапевтическое отношение тесно связано с эпистемологическим фоном и теоретической ориентацией различных терапевтических школ (например, Таубнер, Кехеле, Висбек, Рапп иСанделл, 2010; Санделл и др., 2006).
В ГТП, с её особой характеристикой, заключающейся в том, что её концепция основана не на определённой доктрине болезни, а, в первую очередь, на эпистемологической позиции критического реализма, терапевтическое отношение выстраивается соответствующим образом.
Оно учитывает различный опыт разных людей, необходимость уважения различных феноменальных сфер и отличается от моноперсональных подходов (ср. Стернек, 2021).
Ход психотерапевтического процесса по сути определяется качеством терапевтических отношений, которые формируются со стороны терапевта определенным отношением к своей задаче, своему клиенту и самому себе.
С самой первой встречи клиента и терапевта, как и во всех последующих встречах, отношения, которые развиваются между ними, выражаются в том отношении, с которым они смотрят друг на друга и будут относиться друг к другу в будущем. «Это отношение является одновременно и проявлением, и сутью их отношений друг с другом». (Штембергер, 2019а, 29; пер. AB).
Такие установки возникают «внутренне» из установок терапевта по отношению к себе, другому человеку и терапии, из ожиданий и готовности, связанных с этими установками, а также из средств, посредством которых они включаются в взаимодействие терапевта с клиентом и его сотрудничество.
«Внешне» эта установка может также проявляться в позе, жестах и «ритуалах», а также во всех аспектах их взаимодействия друг с другом. Здесь также речь идёт не только об установке терапевта по отношению к клиенту, но и об установке терапевта по отношению к себе или, по крайней мере, к своей задаче.
Для ГТП характерны определенные представления об отношении, с которым терапевт должен встречаться со своим клиентом и с терапевтической задачей. Главное требование к терапевту – это позиция «объективности», которая означает, что в терапии следует руководствоваться не эгоистическими личными интересами, а «требованиями ситуации».
Эта позиция берет свое начало в социальной добродетели преданности, описанной Джузеппе Галли – позиции человеческого уважения (Stemberger, там же). Что касается вопроса о том, что представляет собой исцеляющий контакт в психотерапии, существует близкое согласие с выводами Карла Роджерса, который сформулировал шесть необходимых и достаточных условий для развития личности посредством психотерапии: «Для того, чтобы терапия состоялась, необходимо наличие следующих условий.
1. Два человека находятся в контакте.
2. Первый человек, которого принято называть клиентом, находится в состоянии неконгруэнтности, уязвимости или тревожности.
3. Второй человек, которого мы будем называть терапевтом, конгруэнтен в отношениях.
4. Терапевт испытывает безусловное позитивное отношение к клиенту.
5. Терапевт испытывает эмпатическое понимание внутренней системы отсчета клиента.
6. Клиент воспринимает, хотя бы в минимальной степени, условия 4 и 5, безусловное позитивное отношение к нему терапевта и эмпатическое понимание терапевта. (Rogers, 1959, стр. 213).
Эти условия, которые, к сожалению, в психотерапевтической литературе часто сводятся к трём «терапевтическим переменным» (конгруэнтность, безусловное позитивное отношение и эмпатия), отражают характер отношений в психотерапии таким образом, что это совпадает с точкой зрения критического реализма на психотерапевтическую ситуацию.
Вышеупомянутые условия указывают на то, что терапевт и клиент живут не в общем феноменологическом поле, а каждый в своём собственном феноменологическом поле. Однако феноменологический терапевт и феноменологический клиент встречаются в обоих мирах.
Встреча клиента и терапевта переживается в феноменальном мире как клиента, так и терапевта, но то, как эта встреча переживается, может существенно различаться в феноменальных мирах клиента и терапевта.
Благодаря процессам взаимного восприятия, коммуникации и поведения, несмотря на это различие или даже благодаря этому различию, в феноменальных мирах обоих участников могут возникнуть подлинные межличностные отношения, которые в достаточной степени согласуются с точкой зрения другого человека и в достаточной степени отличаются от неё.
Сейчас важно установить психологический контакт между этими двумя мирами. Это возможно везде, где согласие между этими двумя мирами достигается посредством коммуникативных процессов.
Поэтому конгруэнтность, позитивное отношение и эмпатия со стороны терапевта имеют смысл только в том случае, если они присутствуют также и в феноменальном мире клиента (Stemberger, 2019a).Один из руководящих принципов ГТП заключается в том, что терапевтическая ситуация должна служить «местом творческой свободы» для обеих сторон и формироваться соответствующим образом (Walter, 1985; основано на Metzger, 1962).
Таким образом, творческая свобода означает умение справляться как со своей индивидуальностью, так и с индивидуальностью другого человека.
По мнению Metzger, устойчивые изменения могут быть достигнуты только на основе внутренних сил человека. Произвольные, навязанные извне изменения живых существ или жизненных процессов в лучшем случае неэффективны, а в худшем могут быть интерпретированы как акты жестокости или даже насилия.
В этом смысле терапевт не будет занимать позицию «делателя», задавая темп работы и темы.
Но клиент нередко возвращает терапевту, что в его жизни не меняется ничего, что он пришел за конкретными техниками и упражнениями, а психолог только слушает, не вмешиваясь. Думаю, это важное место в работе с клиентом и здорово, когда его можно исследовать.
Часто с этой точки и начинается истинная работа в терапии.
Ваш психолог Юлия Павлинова